ANEXO TÉCNICO No. 9 FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

Registre la fecha (aaaa-mm-dd) y hora en formato 00:00 a 24:00 horas en la cual se diligencia el formato.

Registre el nombre completo del prestador de servicios de salud, tal como figura en el formulario de habilitación de servicios radicado ante la dirección departamental o distrital de salud.

Marque con una "X" la opción pertinente. NIT si la identificación se refiere a número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador de servicios de salud; CC, si se trata de la cédula de un profesional independiente, o CE si se trata de un profesional independiente con nacionalidd extranjera, en ejercicio.

Registre el número de identificación tributaria asignado por la DIAN al prestador de servicios de salud, o el número de cédula si se trata de un profesional indpendiente. En caso de NIT, adicione el dígito de verificación.

Registre el código de habilitación asignado por la dirección departamental o distrital de salud en virtud del proceso de habilitación del prestador.

Registre la dirección del prestador de servicios de salud, conforme figura en la declaración de habilitación.

Registre el indicativo y el número telefónico del prestador de servicios de salud.

Registre el nombre del departamento en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud. En las dos casillas correspondientes, registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE.

Registre el nombre del municipio en el cual se encuentra ubicado el prestador de servicios de salud. En las tres casillas correspondientes, registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE.

Registre los nombres y apellidos del usuario. Si el usuario sólo tiene un nombre o un apellido, en el espacio del segundo nombre o segundo apellido registre la expresión "no tiene". No deje espacios sin diligenciar.

Marque con una "X" la opción pertinente, según sea el documento con el que aparece en la base de datos en la que se realizó la verificación de derechos.

Registre el número del documento tal como aparece en la base de datos en la que se realizó la verificación de derechos.

Registre la fecha de nacimiento en número arábigos (año-mes-día), conforme los datos que aparecen en la base de datos en la que realizó la verificación de derechos.

Registre la dirección que indique el usuario o acudiente como residencia habitual.

Registre el número de teléfono que le indique el usuario o acudiente.

Registre el nombre y código del departamento en el cual reside habitualmente el usuario, según la información que suministre el usuario o acudiente. En las dos casillas correspondientes, registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE.

Registre el nombre y código del municipio en el cual reside habitualmente el usuario, según la información que suministre el usuario o acudiente. En las tres casillas correspondientes, registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE.

Registre el nombre de la entidad responsable del pago y el código asignado, tal como aparece en la base de datos en la cual se realizó la verificación de derechos.

Registre los nombres y apellidos de la persona responsable del paciente. Si la persona sólo tiene un nombre o un apellido, en el espacio del segundo nombre o segundo apellido registre la expresión "no tiene". No deje espacios sin diligenciar.

Marque con una "X" la opción pertinente.

Registre el número del documento.

Registre la dirección que indique el paciente o su acudiente, como residencia habitual.

Registre el número de teléfono que el paciente, o su acudiente, indique.

Registre el nombre del departamento en el cual reside habitualmente el paciente. En las dos casillas correspondientes, registre el código asignado al departamento a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE.

Registre el nombre del municipio en el cual reside habitualmente el paciente. En las tres casillas correspondientes, registre el código asignado al municipio a través de la codificación del DIVIPOLA del DANE.

Registre los nombres y apellidos del profesional tratante. Si el profesional sólo tiene un nombre o un apellido, en el espacio del segundo nombre o segundo apellido registre la expresión "no tiene". No deje espacios sin diligenciar.

Registre el número de teléfono al cual se pueda contactar al profesional. El número celular solicitado, corersponde al institucional, si se cuenta con este recurso.

Registre el nombre del servicio que solicita la referencia: consulta externa, urgencias, hospitalización y, en caso pertinente, la especialidad médica del profesional que solicita la referencia.

Registre el nombre del servicio para el cual se solicita la referencia: consulta externa, urgencias, hospitalización y en caso pertinente la especialidad.

Diligencie en el orden indicado la información de anamnesis y examen físico, fechas y resultados de exámenes de diagnóstico, resumen de la evolución, diagnóstico, complicaciones, tratamientos aplicados y motivos de remisión. Al finalizar, el profesional remitente debe firmar el formato.