RESOLUCIÓN 1645 DE 2016

(Mayo 03)

Por la cual se establece el procedimiento para el trámite de las reclamaciones, con cargo a la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito - ECAT del Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA, o quien haga sus veces, y se dictan otras disposiciones

EL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL,

En ejercicio de sus facultades legales y reglamentarias, en especial, de las conferidas por los artículos 173 numeral 3 de la Ley 100 de 1993, 13 parágrafo 4 de la Ley 1122 de 2007, 2 numerales 30 y 31 del Decreto - Ley 4107 de 2011, 30, 32, 38 y 39 del Decreto 056 de 2015 y,

CONSIDERANDO:

Que la Ley 1438 de 2011 estableció la obligación del Gobierno Nacional de reglamentar el Sistema de Reconocimiento y Pago de la atención de las víctimas de accidentes de tránsito (SOAT), disminuyendo los trámites, reduciendo los agentes intervinientes, racionalizando el proceso de pago y generando eficiencia y celeridad en el flujo de los recursos.

Que con esa finalidad, se expidió el Decreto 056 de 2015, por medio del cual se establecieron las reglas para el funcionamiento de la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT), y las condiciones de cobertura, reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen Natural, eventos terroristas o los demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA, por parte de la Subcuenta ECAT del FOSYGA y de las entidades aseguradoras autorizadas para operar el SOAT.

Que el citado Decreto 056 de 2015 atribuyó a este Ministerio la facultad de definir los requisitos, criterios y condiciones para la presentación de las reclamaciones, la realización de la auditoría integral y el pago de las mismas con cargo a la Subcuenta ECAT del FOSYGA, o quien haga sus veces, por lo que resulta necesario establecer un procedimiento para el trámite de las reclamaciones con cargo a los recursos de dicha Subcuenta, que garantice entre otros, los principios del debido proceso, igualdad, imparcialidad, transparencia, eficacia, economía y celeridad

Que en mérito de lo expuesto,

RESUELVE:

CAPÍTULO I

Aspectos generales

Artículo 1. Objeto: La presente resolución tiene por objeto establecer el procedimiento que contenga los requisitos, criterios y condiciones para el trámite de las reclamaciones por concepto de servicios de salud y prestaciones económicas establecidas en el artículo 167 de la Ley 100 de 1993.

Artículo 2. Ámbito de aplicación: El presente acto administrativo aplica a las personas naturales y jurídicas legitimadas para reclamar ante la Subcuenta ECAT del FOSYGA, o quien haga sus veces, el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos previstos en el artículo 167 de la Ley 100 de 1993. Así mismo, aplica a las aseguradoras autorizadas para operar el SOAT, cuando así lo señale el presente acto.

Artículo 3. Definiciones: Para efectos de la presente resolución se tendrán en cuenta, además de las contenidas en el artículo 3 del Decreto 056 de 2015, o la norma que lo modifique o sustituya, las siguientes definiciones:

1. Glosa: No conformidad que afecta en forma parcial o total el reconocimiento y pago de una reclamación, por la existencia de un error, una inconsistencia, o la ausencia de alguno de los documentos, requisitos o datos previstos en la normativa vigente.

2. Item:Corresponde a cada concepto o tecnología en salud presentada en una misma reclamación.

3. Mecanismo de auditoría: Cada una de las alternativas de radicación y auditoría de reclamaciones generada de conformidad con la norma que habilita su presentación.

4. Reclamación: Solicitud presentada por una persona natural o jurídica ante la Subcuenta ECAT del FOSYGA o quien haga sus veces, a fin de obtener el reconocimiento y pago de los servicios de salud y las prestaciones económicas previstos en el artículo 167 de la Ley 100 de 1993.

CAPÍTULO II

Requisitos y documentos para la presentación de las reclamaciones

Artículo 4. Registro de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPS ante el FOSYGA: Previo a la presentación de reclamaciones ante la Subcuenta ECAT del FOSYGA, o quien haga sus veces, las IPS deberán estar registradas, para lo cual formularán la correspondiente solicitud que se entiende efectuada con la radicación al FOSYGA o quien haga sus veces, de los siguientes documentos:

1. Formulario de creación y actualización de datos de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud ante la Subcuenta ECAT del FOSYGA o quien haga sus veces, el cual corresponde al Anexo que se adopta con la presente resolución, debidamente diligenciado.

2. En caso de entidades privadas, certificado de existencia y representación legal, con fecha de expedición no mayor a sesenta (60) días.

3. En caso de entidades públicas, actos administrativos de creación u oficialización de la entidad y de nombramiento del representante legal y su correspondiente acta de posesión

4. Certificación bancaria de cuenta corriente o de ahorros en original, generada por la entidad financiera, con fecha de expedición no mayor a tres (3) meses, cuyo titular sea la IPS beneficiaria, donde indique tipo de cuenta, número, estado, fecha de apertura, sucursal y nombre e identificación del titular.

5. Registro Único Tributario - RUT expedido por la DÍAN

6. Fotocopia legible y ampliada del documento de identificación vigente del representante legal, firmada por este último y con su huella dactilar.

7. Fotocopias firmadas del documento de identificación y de la tarjeta profesional vigente del revisor fiscal de la entidad, si está obligada a tenerlo, si no, la del contador público.

8. Relación del (de los) código(s) de habilitación del prestador que registrará para la radicación de reclamaciones.

9. Si actúa por intermedio de apoderado, poder original dirigido al FOSYGA o quien haga sus veces, debidamente otorgado a profesional del derecho, con presentación personal y huella del poderdante y del apoderado ante juez o notario, en el que se detallen las facultades otorgadas, acompañado de fotocopia legible y ampliada de la tarjeta profesional y del documento de identificación del apoderado.

Parágrafo 1: El FOSYGA o quien haga sus veces validará las solicitudes de registro o actualización en un término no mayor a diez (10) días hábiles contados a partir del recibo de la solicitud, con posterioridad a lo cual comunicará al solicitante el resultado de la misma. Cuando la validación de una solicitud de registro resulte favorable, se asignará a la entidad un usuario y clave para consulta de sus reclamaciones vía web.

Parágrafo 2: La información consignada en los documentos de que trata el presente artículo será la que se utilice para efectos de pago, comunicación de resultados y respuesta a solicitudes relacionadas con las reclamaciones, por lo que es responsabilidad exclusiva de las IPS actualizar estos documentos inmediatamente se registre algún cambio en los datos consignados en ellos.

Parágrafo transitorio: Durante los dos (2) meses siguientes a la fecha de entrada en vigencia del presente acto administrativo, las IPS podrán continuar radicando sus solicitudes de reclamación sin que pueda exigírseles el registro previo en la base de datos del FOSYGA o quien haga sus veces. El FOSYGA o quien haga sus veces dispondrá de un (1) mes, contado a partir del recibo de la solicitud, para validar la información recibida y dar respuesta a la misma.

Artículo 5. Documentos para reclamaciones formuladas por personas naturales: Además de los documentos relacionados en los artículos 27, 28 y 29 del Decreto 056 de 2015, para presentar las reclamaciones ante la Subcuenta ECAT del FOSYGA, o quien haga sus veces, las personas naturales deberán anexar los siguientes documentos:

1. Si actúa por intermedio de apoderado, poder original debidamente otorgado a profesional del derecho, con presentación personal y huella del poderdante y del apoderado ante juez o notario, en el que se detallen las facultades otorgadas, acompañado de fotocopia legible de la tarjeta profesional y documento de identificación del apoderado.

2. Certificación de cuenta bancaria en original generada por la entidad financiera con fecha de expedición no mayor a tres (3) meses, cuyo titular sea la persona natural beneficiarla, donde indique tipo de cuenta, número, estado, fecha de apertura, sucursal y nombre e identificación del titular.

Artículo 6. Prueba de la prestación de los servicios de salud: En los eventos de que trata el Decreto 056 de 2015, o la norma que lo modifique o sustituya, en que se exija la demostración de la prestación de los servicios de salud, esta se acreditará ante las compañías aseguradoras autorizadas para operar el SOAT y el FOSYGA o quien haga sus veces, con los siguientes documentos según el caso:

1. Epicrisis, cuando se trate de servicios de urgencia con observación, hospitalización y/o procedimientos quirúrgicos. En todo caso deben observarse los contenidos mínimos previstos en el artículo 31 del Decreto 56 de 2015.

2. Descripción quirúrgica, cuando se realice un procedimiento quirúrgico.

3. Resumen de atención cuando no sea obligatorio el diligenciamiento de la epicrisis. Serán válidos como resumen de atención, uno o varios de los siguientes documentos: la hoja de traslado, la hoja de evolución, la hoja de referencia y contrareferencia, la hoja de administración de medicamentos, la hoja de atención de urgencias, la historia clínica, registro de anestesia, la fórmula médica y el soporte de lectura o interpretación de paraclínicos, siempre y cuando de ellos se establezca la prestación del servicio o la entrega de la tecnología en salud reclamados, según corresponda, y el nexo causal con el evento que genera la atención.

4. Factura de venta o documento equivalente del reclamante y certificación de pago de quien prestó el servicio, cuando el mismo ha sido prestado a través de un tercero.

CAPÍTULO III

Oportunidad para la radicación de reclamaciones

Artículo 7. Término para radicar reclamaciones: El término para radicación de reclamaciones ante la Subcuenta ECAT del FOSYGA, o quien haga sus veces, superado el cual, no procederá la reclamación por vía administrativa, es el siguiente:

Parágrafo: Para aquellos casos en que se genere el derecho a reclamar ante el FOSYGA, o quien haga sus veces, a partir del 9 de junio de 2015, superado el término de tres (3) años, prescribirá el derecho a recibir el pago y se extinguirá la obligación.

Artículo 8. Radicación oportuna de la reclamación: Los reclamantes deberán radicar las reclamaciones ante la Subcuenta ECAT del FOSYGA, o la entidad que haga sus veces, dentro del término establecido en el artículo anterior, el cual se contará a partir de la ocurrencia del hecho generador del derecho a reclamar, así:

Parágrafo: Para los casos en los cuales medie una certificación de agotamiento de cobertura, de póliza falsa o de anulación de la póliza, la oportunidad para radicar se contabilizará a partir de la fecha en la cual el reclamante recibió dicha certificación; en ausencia de esta, se tendrá en cuenta la fecha de expedición del documento. Esta condición aplicará siempre que la fecha de recibo de la certificación sea posterior a la atención por la cual se reclama y no se haya emitido una certificación anterior.

CAPÍTULO IV

Procedimiento de verificación y control para pago de las reclamaciones ante la Subcuenta ECAT del FOSYGA

Artículo 9. Etapas del procedimiento: Toda reclamación ante la Subcuenta ECAT del FOSYGA o quien haga sus veces, surtirá para su verificación, control y pago, las etapas de: 1) pre-radicación; 2) radicación; 3) auditoría integral; 4) comunicación del resultado de auditoría y respuesta al mismo; y/o 5) pago, cuando este último proceda.

Sección I

Etapa de pre-radicación

Artículo 10. Alcance: Tratándose de IPS, la etapa de pre-radicación inicia con la identificación del servicio que será objeto de reclamación y el alistamiento documental de medios físicos y magnéticos de la misma, los cuales deben presentarse ante el FOSYGA o quien haga sus veces de manera independiente para reclamaciones de primera vez o respuesta a resultados de auditoría y concluye con el recibo del medio magnético cuando este cumple con los parámetros técnicos exigidos para su generación, o su rechazo en caso contrario.

En el caso de personas naturales, inicia con el alistamiento documental soporte de la reclamación y culmina con el recibo por parte del FOSYGA o quien haga sus veces del formulario que para el efecto adopte este Ministerio a través de la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social, completamente diligenciado, de acuerdo con la Información contenida en los soportes o su rechazo por incumplimiento de esta última exigencia.

Artículo 11. Presentación de reclamaciones ante el FOSYGA o quien haga sus veces: Las IPS presentarán sus reclamaciones de primera vez ante el FOSYGA o quien haga sus veces, dentro de los primeros quince (15) días calendario de cada mes. La respuesta a los resultados de la auditoría se radicará entre el día 16 y el último día hábil de cada mes.

Las personas naturales, podrán presentar reclamaciones o respuesta a resultados de auditoría todos los días hábiles del mes.

Artículo 12. Desarrollo de la etapa de pre - radicación: Durante esta etapa y de manera previa a la presentación de la reclamación, los reclamantes diligencian el formulario correspondiente y gestionan el alistamiento documental de los soportes exigibles en cada caso. Adicionalmente, las personas jurídicas generan los medios magnéticos de acuerdo al tipo de amparo a reclamar, los cuales deben ser validados, encriptados a través del software que para tal fin se destine y firmados digitalmente para la entrega al FOSYGA o quien haga sus veces.

El FOSYGA o quien haga sus veces, al momento de la presentación de la reclamación, en el caso de personas jurídicas, verificará el cumplimiento de los parámetros técnicos exigidos para la generación del medio magnético y, en el caso de personas naturales, el completo diligenciamiento del formulario que para el efecto adopte este Ministerio a través de la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social, así como la consistencia de la información contenida en dicho formulario respecto de los soportes anexos a la reclamación en los campos correspondientes a los datos de la víctima y del beneficiario (nombres y apellidos y tipo y número de documento).

Para los casos en los cuales se genere rechazo de la reclamación por incumplimiento de los requisitos para la presentación, este será comunicado al reclamante de manera inmediata, señalando la causal correspondiente y haciendo entrega de los medios físicos recibidos. Cuando el reclamante no se encuentre presente, el rechazo le será comunicado a través de correo certificado, en un término no mayor a diez (10) días hábiles contados a partir de la presentación de la reclamación al FOSYGA, al cual se adjuntarán los soportes recibidos.

Parágrafo: Las personas jurídicas serán responsables de la custodia de la información contenida en el medio magnético y deberán garantizar su calidad, seguridad, disponibilidad e integridad hasta su recibo por parte del FOSYGA o quien haga sus veces. Las personas naturales deberán presentar el formulario y los soportes de la reclamación debidamente foliados, completos, legibles y nítidos.

Sección II

Etapa de radicación

Artículo 13. Alcance: Inicia con el recibo de los soportes físicos de las reclamaciones que hubieren superado la etapa de pre-radicación y culmina con el cargue de la información de cada reclamación al sistema de información del FOSYGA o quien haga sus veces, o en su defecto, con el reporte de rechazo y devolución de los soportes físicos recibidos a los reclamantes.

Artículo 14. Cierre del periodo de radicación: La fecha de cierre del periodo de radicación para el caso de reclamaciones de primera vez, presentadas por personas jurídicas, será el día quince (15) calendario de cada mes y el último día calendario de cada mes cuando correspondan a respuestas a resultados de auditoria En el caso de reclamaciones presentadas por personas naturales, la fecha de cierre será el último día calendario de cada mes.

Artículo 15. Desarrollo de la etapa de radicación: Durante esta etapa, el FOSYGA o quien haga sus veces, realizará la digitalización y tipificación de los soportes físicos de las reclamaciones que superaron la etapa de pre-radicación, posterior a lo cual se realizará en el caso de reclamaciones presentadas por persona jurídica, el cotejo de la información suministrada en el medio físico respecto de la entregada en el medio magnético en los campos correspondientes al tipo y número de documento de la víctima y número de la factura de venta. Si el resultado de esta comparación arroja identidad en los datos, se procederá al cargue de la información en el sistema de información del FOSYGA o en su defecto el rechazo de la misma, el cual le será comunicado al reclamante a través de correo certificado, en un término no mayor a diez (10) días hábiles contados a partir de la presentación de la reclamación.

En el caso de personas naturales, el FOSYGA o quien haga sus veces realizará la captura y cargue al mencionado aplicativo de la información aportada en el formulario que para el efecto adopte este Ministerio a través de la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social.

Parágrafo 1: Los documentos soporte de las reclamaciones físicas deberán estar foliados, completos, ser legibles, nítidos y veraces. Esta información deberá guardar identidad con la remitida en los medios magnéticos.

Parágrafo 2: En el evento que las personas naturales reclamantes requieran modificar o actualizar los datos inicialmente suministrados y diligenciados en el formulario con el cual se presentó la reclamación, durante la etapa de radicación, deberán radicar documento escrito ante el FOSYGA o quien haga sus veces, solicitando la devolución de la reclamación, lo cual generará el rechazo de la misma. Posteriormente, siempre que no haya expirado el término para la presentación de la reclamación, la persona natural podrá presentarla con el formulario y los soportes respectivos.

Sección III

Etapa de auditoría integral

Artículo 16. Alcance: Inicia con el cargue de la información de las reclamaciones al sistema de información del FOSYGA o quien haga sus veces y concluye con la certificación de cierre del paquete en el mismo.

Artículo 17. Desarrollo de la etapa de auditoría integral: Durante esta etapa, que se desarrolla dentro de los dos (2) meses siguientes al cierre del periodo de radicación, el FOSYGA o quien haga sus veces realiza la validación del cumplimiento de los aspectos mínimos de verificación consignados a continuación, mediante el análisis de la información suministrada por el reclamante en las etapas de pre-radicación y radicación:

A. Aspectos mínimos de verificación para reclamaciones por servicios de salud:

1. Que el formulario que adopte para el efecto este Ministerio a través de la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social esté completa y correctamente diligenciado de acuerdo al instructivo correspondiente.

2. Que la información contenida en los medios magnéticos del formulario de que trata el numeral anterior, sea consistente con los soportes físicos de la reclamación.

3. Que la Subcuenta ECAT del FOSYGA sea competente para reconocer y pagar la reclamación presentada.

4. Que la reclamación se presente dentro del término establecido en el Artículo 73 de la Ley 1753 de 2015 o la norma que le resulte aplicable.

5. Que los ítems reclamados no hayan sido reconocidos o pagados por el FOSYGA o por otra entidad, en los términos del Decreto 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya.

6. Que exista relación de los servicios y tecnologías en salud reclamados con el evento que origina la reclamación.

7. Que los servicios y tecnologías en salud reclamados se encuentren soportados en los documentos de epicrisis o resumen de atención, según corresponda.

8. Que en la factura de venta o documento equivalente generado por el reclamante, se identifique la víctima y los procedimientos o tecnologías en salud reclamadas.

9. Que el valor de los ítems facturados y reclamados se encuentre liquidado conforme a las tarifas, precios y valores señalados en la normativa vigente.

10. Que la información presentada por el reclamante sea consistente.

11. Que los servicios de salud cobrados se encontraban habilitados por el reclamante para la fecha de prestación de los mismos.

12. Que la entidad reclamante sea la misma que prestó el servicio de salud.

13. Que la víctima existía al momento de la prestación del servicio de salud

14. Que la condición de víctima se encuentre acreditada según lo establecido en el Decreto 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya y en la presente resolución.

15. Que los servicios de salud reclamados se prestaron a la víctima por la cual se reclama.

B. Aspectos mínimos de verificación para reclamaciones por incapacidad permanente:

1. Que el formulario que adopte para el efecto este Ministerio a través de la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social esté completa y correctamente diligenciado de acuerdo al Instructivo correspondiente.

2. Que la Subcuenta ECAT del FOSYGA sea competente para reconocer y pagar la reclamación presentada.

3. Que la reclamación se presente dentro del término establecido en el Artículo 73 de la Ley 1753 de 2015 o la norma que le resulte aplicable.

4. Que los ítems reclamados no hayan sido reconocidos o pagados por el FOSYGA o por otra entidad, en los términos del Decreto 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya.

5. Que la pérdida de capacidad laboral permanente del reclamante guarde relación directa con el evento.

6. Que la información presentada por el reclamante sea consistente.

7. Que la condición de víctima se encuentre acreditada según lo establecido en el Decreto 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya y en la presente resolución.

8. Que la calificación de la pérdida de capacidad laboral se haya generado dentro del término máximo establecido en el artículo 15 del Decreto 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya.

C. Aspectos mínimos de verificación para reclamaciones de indemnización por muerte y gastos funerarios:

1. Que el formulario que adopte para el efecto este Ministerio a través de la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social esté completa y correctamente diligenciado de acuerdo al Instructivo correspondiente.

2. Que la Subcuenta ECAT del FOSYGA sea competente para reconocer y pagar la reclamación presentada.

3. Que la reclamación se presente dentro del término establecido en el Artículo 73 de la Ley 1753 de 2015 o la norma que le resulte aplicable.

4. Que los ítems reclamados no hayan sido reconocidos o pagados por el FOSYGA o por otra entidad, en los términos del Decreto 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya.

5. Que la muerte de la víctima guarde relación directa con el evento.

6. Que la condición de víctima se encuentre acreditada según lo establecido en el Decreto 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya y en la presente resolución.

7. Que el fallecimiento de la víctima se genere dentro del año siguiente a la fecha de ocurrencia del accidente de tránsito.

8. Que el beneficiario exista y se acredite su condición en los términos del Decreto 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya y de la presente resolución.

9. Que la información presentada por el reclamante sea consistente.

D. Aspectos mínimos de verificación para el pago de la indemnización por gastos de transporte desde el sitio de ocurrencia del evento al primer sitio de atención:

1. Que el formulario que adopte para el efecto este Ministerio a través de la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social esté completa y correctamente diligenciado de acuerdo al instructivo correspondiente.

2. Que la información contenida en el medio magnético del formulario con el que se presente la reclamación, sea consistente con los soportes físicos de la reclamación.

3. Que la Subcuenta ECAT del FOSYGA sea competente para reconocer y pagar la reclamación presentada.

4. Que la reclamación se presente dentro del término establecido en el Artículo 73 de la Ley 1753 de 2015 o la norma que le resulte aplicable.

5. Que en la factura de venta o documento equivalente generado por el reclamante, se identifique la víctima y los procedimientos o tecnologías en salud reclamadas.

6. Que el servicio de transporte reclamado sea consecuencia de un evento reconocido por la Subcuenta ECAT del FOSYGA.

7. Que el valor del ítem facturado y reclamado se encuentra liquidado conforme a las tarifas, precios y valores señalados en la normativa vigente.

8. Que los valores reclamados no han sido reconocidos o pagados por el FOSYGA o por otra Entidad, en los términos del Decreto 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya.

9. Que la condición de víctima se encuentre acreditada según lo establecido en el Decreto 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya y en la presente resolución.

10. Que el reclamante corresponda a quien realizó el traslado de la víctima. Si la entidad reclamante es una IPS, se verificará que la misma tenga habilitado el servicio de transporte asistencial para la fecha de prestación del servicio.

11. Que los servicios de transporte se prestaron a la víctima por la cual se reclama.

12. Que los servicios de transporte se encuentran soportados en los documentos previstos en el Decreto 056 de 2015 o la norma que lo modifique o sustituya y en la presente resolución.

13. Que la información presentada por el reclamante sea consistente.

Parágrafo 1: La validación del cumplimiento de criterios se efectuará de conformidad con lo establecido en el Manual de Auditoría que adopte este Ministerio, a través de la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social o quien haga sus veces.

Parágrafo 2: En el evento que las personas naturales reclamantes requieran modificar o actualizar los datos inicialmente suministrados y diligenciados en el formulario con el cual se presentó la reclamación, y la etapa de auditoría no haya concluido, deberán radicar documento escrito ante el FOSYGA o quien haga sus veces, solicitando la devolución de la misma, lo cual generará la devolución de la reclamación a la etapa de radicación y la aplicación de lo dispuesto en el parágrafo 2 del artículo 15 del presente acto administrativo.

Parágrafo transitorio: Dentro del mes siguiente a la entrada en vigencia del presente acto administrativo, la firma de auditoría de recobros y reclamaciones, con base en la auditoría integral realizada, procederá a generar el estado a aquellas reclamaciones que se encuentren en trámite de verificación de autenticidad y veracidad de soportes y hayan superado el término de dos (2) meses contado a partir del cierre del periodo de radicación correspondiente.

Artículo 18. Resultado de la etapa de auditoría integral: Producto de la auditoría integral de las reclamaciones, el FOSYGA o quien haga sus veces, aplicará uno de los siguientes estados:

Aprobado: Cuando todos los ítems de la reclamación cumplen con los criterios señalados en la normativa vigente.

Aprobado parcial: Cuando alguno o algunos de los ítems de la reclamación cumple(n) con los criterios señalados en la normativa vigente.

No aprobado: Cuando todos los ítems de la reclamación no cumplen con los criterios señalados en la normativa vigente.

Parágrafo: Con las reclamaciones que han sido objeto de auditoría y consecuentemente tienen un estado asociado, se conformará un paquete, de acuerdo con el tipo de reclamante, periodo de radicación, mecanismo de auditoría y tipo de presentación (nuevo/respuesta a resultado de auditoría). Dicho paquete será objeto de validaciones de calidad, generando como consecuencia los ajustes a los que haya lugar.

Artículo 19. Certificación de cierre efectivo: Posterior a las validaciones de calidad, los paquetes conformados serán objeto de certificación de cierre efectivo en el Sistema de información del FOSYGA o quien haga sus veces.

Sección IV

Etapa de comunicación del resultado de auditoría y respuesta al mismo

Artículo 20. Alcance: Inicia con la certificación del paquete de reclamaciones en el Sistema de información del FOSYGA o quien haga sus veces y culmina con la custodia o devolución de las reclamaciones con estado definitivo.

Artículo 21. Desarrollo de la etapa: Esta etapa se desarrolla de manera paralela a la etapa de pago tratándose de reclamaciones con resultado de auditoría aprobado o aprobado parcial y en ella el FOSYGA o quien haga sus veces comunica al reclamante el resultado de la auditoría integral practicada a sus reclamaciones.

Artículo 22. Comunicación del resultado de auditoría a los reclamantes: El FOSYGA o quien haga sus veces comunicará el resultado de la auditoría integral efectuada a cada una de las reclamaciones, durante los diez (10) días calendario siguientes a la emisión de la certificación de cierre efectivo del paquete, a través del correo electrónico previamente habilitado y autorizado o, en su defecto, mediante comunicación remitida a través de correo certificado a la dirección registrada en el formulario o en la base de datos del FOSYGA según corresponda.

La comunicación deberá contener como mínimo la siguiente información:

a. Fecha de expedición de la comunicación.

b. Número de paquete del cual hace parte la reclamación.

c. Para persona natural, el detalle de todas las glosas aplicadas con su respectiva descripción y notas aclaratorias si las tiene. Para personas jurídicas, la ruta de acceso para consultar en la página web, el reporte del resultado de auditoría integral que incluirá el detalle de todas las reclamaciones, las glosas aplicadas a cada una de ellas o al ítem que corresponda con su respectiva descripción y notas aclaratorias si las tiene.

d. El término de respuesta al resultado de la auditoría y la consecuencia jurídica que se generaría por no ejercer este derecho.

Adicionalmente, el FOSYGA o quien haga sus veces, dentro de los tres (3) días hábiles siguientes a la fecha de certificación de cierre efectivo, comunicará a los reclamantes mediante publicación en su página web que el resultado de la auditoría a las reclamaciones del paquete correspondiente al periodo de radicación respectivo se encuentra disponible para su consulta.

Artículo 23. Recibo de la comunicación del resultado de auditoría: Para los efectos de los procesos de reclamación que se adelanten con cargo a la Subcuenta ECAT del FOSYGA, o quien haga sus veces, se entenderá comunicado el resultado de auditoría al reclamante, en la fecha en la cual este recibe tal comunicación. A partir de esta fecha se contabilizará el término para dar respuesta al resultado de auditoría y/o para que la reclamación adquiera un estado definitivo.

En todo caso, si no se recibe constancia de recibo de la comunicación por correo certificado, el resultado de auditoría se entenderá recibido por el reclamante un mes después de la publicación en la página web del FOSYGA de que trata el artículo anterior.

Artículo 24. Respuesta al resultado de auditoría: El reclamante podrá dar respuesta al resultado de auditoría, subsanando u objetando en una única oportunidad la totalidad de glosas aplicadas, dentro de los dos (2) meses siguientes al recibo de la comunicación del resultado de la auditoría integral, aportando los documentos que correspondan o sustentando en forma concreta los motivos de objeción a la glosa. La objeción no puede versar sobre nuevos hechos ni debatir argumentos diferentes a los contenidos en el resultado de la auditoría.

Para el efecto, el reclamante deberá diligenciar el respectivo formulario y anexo técnico, según corresponda, señalando que se trata de una respuesta al resultado de auditoría, para lo cual relacionará el número de radicado de la reclamación sobre la cual está presentando la respuesta. Las IPS no podrán incluir reclamaciones de primera vez en la respuesta a resultados de auditoria.

Si el reclamante no da respuesta al resultado de auditoría en el término de dos (2) meses contado a partir del recibo de la comunicación, se entenderá que aceptó la glosa impuesta, con lo cual, el respectivo ítem adquiere con carácter definitivo el estado "no aprobado”.

La respuesta a los resultados de auditoría se tramitará en el término de dos (2) meses, surtirá las mismas etapas del procedimiento de verificación y control para pago de las reclamaciones ante el FOSYGA o quien haga sus veces y será objeto de comunicación a los reclamantes en las mismas condiciones establecidas en los artículos 22 y 23 del presente acto administrativo, indistintamente de la fecha de presentación de la reclamación inicial.

Parágrafo 1: Siempre que en la respuesta a los resultados de auditoría el reclamante aporte un nuevo documento, este será objeto de una auditoría integral complementando la realizada a la reclamación inicial y solo respecto de este nuevo documento será posible la aplicación de una nueva glosa, la cual podrá ser objeto de respuesta por una única oportunidad.

Parágrafo 2: Cuando el término de dos (2) meses de que trata el presente artículo concluya en un día fuera del periodo de pre-radicación, se habilitará a las IPS ei siguiente periodo de pre-radicación para tal fin.

Parágrafo 3: Cuando se identifique por parte de un mismo reclamante el doble cobro de una reclamación o ítem de la misma o cuando las personas jurídicas radiquen la respuesta al resultado de auditoría sin indicar el número de radicado completo y exacto de la radicación inicial, esta situación se pondrá en conocimiento de las entidades de inspección, vigilancia y control del sector para lo de su competencia.

Artículo 25. Custodia de reclamaciones: Las reclamaciones cuyo resultado de auditoría sea no aprobado, serán objeto de custodia por el FOSYGA, a través de la firma auditora de reclamaciones, o quien haga sus veces, durante el término de respuesta previsto en el artículo anterior. Si pasado este tiempo, dicha reclamación no fue objeto de respuesta por parte del reclamante, se entenderá por aceptada la glosa y se procederá dentro del mes siguiente a la devolución definitiva de la reclamación. En caso que no sea posible la devolución de la reclamación, esta será objeto de custodia por el FOSYGA o quien haga sus veces, por el término dispuesto en la normativa vigente.

Sección V

Etapa de pago

Artículo 26. Alcance: Inicia con la certificación de cierre del paquete en el Sistema de información del FOSYGA o quien haga sus veces, y culmina con el giro al beneficiario de los valores aprobados en el mencionado paquete o con la extinción del derecho a recibir dicho pago, según corresponda.

Artículo 27. Condiciones para el pago: El giro o pago de las reclamaciones aprobadas total o parcialmente que se radiquen ante la Subcuenta ECAT del FOSYGA, se efectuará directamente al beneficiario debidamente identificado, a través de una cuenta bancaria a nombre de este, en una entidad financiera vigilada por la Superintendencia Financiera de Colombia, dentro del mes siguiente a la fecha del cierre efectivo.

CAPÍTULO V

Disposiciones finales

Artículo 28. Vigencia y derogatorias: La presente resolución rige a partir del primer día hábil del mes siguiente al de su publicación y deroga la Resolución 1915 de 2008, modificada por las Resoluciones 3251 de 2008, 4475 y 5161 de 2011 y 1136 de 2012.

PUBLÍQUESE Y CÚMPLASE.

Dada en Bogotá D.C, a los 03 días del mes de mayo del año 2016

ALEJANDRO GAVIRIA URIBE

Ministro de Salud y protección Social