FURPEN FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE PERSONAS NATURALES

2. Formulario único de reclamaciones por accidentes de tránsito y eventos catastróficos (eventos terroristas, catástrofes naturales y otros eventos por el CNSSS) de personas naturales - FURPEN.

2.1. Instructivo de diligenciamiento del FURPEN

Nota: Este formulario aplica la presentación de Reclamaciones para el reconocimiento y pago de las indemnizaciones a Personas Naturales víctima de Evento Catastrófico o Accidente de Tránsito.

Instrucciones Generales:

• Se debe diligenciar en forma clara para cada víctima de Evento Catastrófico o Accidente de Tránsito, en original y verificando que las copias sean legibles al igual que el original.

  El original se presentará al FOSYGA, Subcuente Riesgos catastróficos y Accidentes de Tránsito y la copia la conservará el reclamante.

• Este formulario podrá ser presentado junto con un anexo técnico conforme a las especificaciones técnicas que hacen parte integral de la presentación de la reclamación.

RADICACIÓN

• Fecha de Radicación. Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del FOSYGA o quien haga sus veces o por la Compañía de Seguros en el momento de la recepción de la reclamación.
• Número de Radicación. Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del FOSYGA o quien haga sus veces o por la Compañía de Seguros en el momento de la recepción de la reclamación.
• Número de Radicado Anterior. Campo diligenciado por el reclamante en los casos en que la presentación corresponda a una reclamaciónde respuesta a un resultado de auditoría. Escribir el radicado dado por el Consorcio en la primera presentación. Para este caso debe marcarse el espacio RG (respuesta a glosa).

1. DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA
   
   • Primer Nombre, Primer Apellido: Escribir claramente y en cada campo los nombres y apellidos de la persona o de la entidad que hace la reclamación. Campos obligatorios.
   • Segundo Nombre, Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada campo los nombres y apellidos de la persona o de la entidad que hace la reclamación. Campos No obligatorios.
   • Tipo de Documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo a:

     CC = Cédula de Ciudadanía

     CE = Cédula de Extranjería.

     PA = Pasaporte.

     Este campo es de obligatorio diligenciamiento.

   • Número de Documento: Escribir en cada casilla uno a uno el número de documento de identidad.

     Ejemplo: No. Documento 51234521

   • Dirección domicilio, Departamento, Municipio, Teléfono: Escribir con claridad los datos correspondientes a Dirección, Teléfono, Departamento, Municipio de la persona o entidad reclamante. Para la dirección, sólo se admite lugar cuando en el sitio no exista nomenclatura.

     Este campo es de obligatorio cumplimiento.

   • Parentesco o Relación con la Víctima: Escribir el tipo de parentesco con la víctima.

     Ejemplo: Padres, Cónyuge, Abuelos, Compañera (o) permanente, Hijos, Nietos, Hermanos, Apoderado.

     Este campo es de obligatorio cumplimiento.

2. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTROFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO
   
   • Primer Nombre, Primer Apellido: Escribir claramente y en cada campo los nombres y apellidos de la víctima. Campos obligatorios.
   • Segundo Nombre, Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada campo los nombres y apellidos de la víctima. Campos No obligatorios.
   • Tipo de Documento de Identidad: Marque con una X el tipo de documento, según corresponda:

     CC = Cédula de Ciudadanía.

     CE = Cédula de Extranjería.

     PA = Pasaporte.

     TI = Tarjeta de Identidad.

     RC = Registro Civil.

     AS = Adulto sin identificación.

     MS = Menor sin identificación.

     En los casos en los cuales la víctima sea persona no afiliada al SGSSS, no tenga identificación y no sea posible obtener la misma por parte de la institución prestadora de servicios de salud, su identificación corresponderá al tipo AS (Adulto sin Identificar) o MS (Menor sin identificar), según sea el caso y su número de conformidad con la siguiente tabla de la Resolución 4622 de 2016 se señalará así:

     Condición	Tipo de documento	Longitud máxima	Composición del número de identificación
     Personas de la tercera edad en protección de ancianatos	AS	10	Código de departamento + código de municipio + S + consecutivo por afiliado (Alfanumérico). Ej: 08001S8125
     Indígenas mayores de edad	AS	10	Código de departamento + código de municipio + I + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 76001I8125
     Habitantes de la calle mayores de edad	AS	10	Código de departamento + código de municipio + D + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 05001D0008
     Habitantes de la calle menores de edad.	MS	10	Departamento + municipio + D + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001D0009
     Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones diferentes al ICBF	MS	10	Código de departamento + código de municipio + A + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 25001A0009
     Menores de edad a cargo del ICBF. Indígenas menores de edad.	MS	12	Código de departamento + código de municipio + I + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 080014I8125 Sólo aplica para el Régimen Subsidiado
     Menores de edad desmovilizados y/o que celebren acuerdos de paz con el Gobierno nacional.	MS	10	Departamento + municipio + P + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001P0008 Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la plena identificación del menor y reportar la actualización del documento a la BDUA.
     Mayores de edad desmovilizados y/o que celebren acuerdos de paz con el Gobierno nacional.	AS	10	Departamento + municipio + P + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001P0008 Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la plena identificación del menor y reportar la actualización del documento a la BDUA.
     Población privada de la libertad a cargo de las entidades territoriales	MS	6	Número asignado por el Inpec. Para menores de tres (3) años que convivan con sus madres recluidos en los establecimientos a cargo del Inpec.
     	AS		Número asignado por el Inpec. Para internos recluidos en los establecimientos de reclusión a cargo del Inpec.

     Este campo es de obligatorio diligenciamiento

   • Número de Documento: Escribir con claridad el número de documento de la víctima. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
   • Fecha de nacimiento: Escribir la fecha de nacimiento en el formato día mes año. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
   • Sexo: Marcar con una X la casilla correspondiente M Masculino F Femenino. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
   • Dirección Domicilio, Departamento, Municipio: Escribir con claridad y en cada uno de los campos de dirección, departamento, municipio y teléfono de la víctima, para la dirección, sólo se admite lugar cuando en el sitio no exista nomenclatura. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
   • Zona: Marque la Casilla que corresponda a la zona de residencia de la víctima R = Rural U = Urbana. Este campo es obligatorio.
   • Condición del Accidentado: Campo obligatorio cuando se trate de accidente de tránsito. Marque con una X la casilla correspondiente. Conductor, Peatón, Ocupante, Ciclista.
   • Fecha en caso de Muerte: Escribir la fecha de muerte en el formato dia mes año, este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando se reclame el amparo de muerte y gastos funerarios.
3. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO
   
   • Naturaleza del Evento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de Evento que corresponda. Cuando el tipo de evento no se encuentre en la clasificación del formulario, deberá diligenciarse en el campo “otros” el número de acto administrativo mediante el cual se declaró el otro tipo de evento. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
   • Dirección donde ocurrió el accidente, Departamento, Municipio, Teléfono: Escribir con claridad los datos de ubicación donde ocurrió el evento o accidente de tránsito. Para la dirección del accidente o evento, sólo se admite lugar cuando en el sitio no exista nomenclatura. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
   • Fecha y Hora del Accidente o Evento: Escribir la fecha en formado Día, Mes, Año en la casilla asignada y la hora en formato 24 horas. Ejemplo:

     	D	D	H	H	M	M	M	M
     Fecha Accidente	2	0	1	1	2	0	1	5

     Hora	1	3	5	2

     El campo de fecha es de obligatorio diligenciamiento.

   • Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la Zona dondo ocurrió el evento U = Urbana, R = Rural. Este campo es obligatorio.
   • Descripción Breve del Evento/Accidente: Enuncie las principales características del accidente o evento. Este campo es de obligatorio diligenciamiento
4. INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO (PARA ACCIDENTES DE TRÁNSITO)
   

   Diligencie esta información únicamente cuando la reclamación sea por Accidente de Tránsito. Para todos los casos la fuente de información será la que se tome de la tarjeta de propiedad del vehículo, con excepción de la información correspondiente a la póliza SOAT.

   • Estado de Aseguramiento del Vehículo: Marcar con X de acuerdo a lo correspondiente:
     • Carro Fantasma: si el vehículo que ocasionó el accidente no está identificado o se fugó del sitio del accidente.
     • Asegurado: Si en el momento del accidente existe póliza de seguro.
     • No asegurado: Si no existe póliza de seguro o si la póliza está vencida.
     • Carro Fantasma: Cuando los datos del vehículo no pueden ser registrados.
     • Póliza falsa: Si en el momento del accidente se presenta póliza falsa.
     • Vehículo en fuga: Si en el momento del accidente, el carro involucrado se da a la fuga, pero se logra obtener el número de la placa de dicho vehículo.
   • Marca: Utilizar el espacio asignado escribiendo con claridad la marca del vehículo involucrado en el accidente. Campo obligatorio excepto cuando su estado de aseguramiento es "Carro Fantasma o Vehículo en Fuga".
   • Número de placa: Escribir en cada una de las casillas con claridad las letras y los números de la placa del vehículo involucrado en el accidente. No se deben registrar guiones, asteriscos, ni información diferente a las letras y números. Campo obligatorio excepto cuando su estado de aseguramiento es "Carro Fantasma o Vehículo en Fuga".
   • Tipo de Servicio: Marque con una X el servicio del vehículo involucrado en el accidente de acuerdo con el Código Nacional de Tránsito Terrestre Ley 769 de 2002, a saber:
     • Vehículo de servicio particular: Vehículo automotor destinado a satisfacer las necesidades privadas de movilización de personas, animales o cosas.
     • Vehículo de servicio público: Vehículo automotor homologado, destinado al transporte de pasajeros, carga o ambos por las vías de uso público mediante el cobro de una tarifa, porte, flete o pasaje.
     • Vehículo de servicio oficial: Vehículo automotor destinado al servicio de entidades públicas.
     • Vehículo de emergencia: Vehículo automotor debidamente identificado e iluminado, autorizado para transitar a velocidades mayores que las reglamentadas con objeto de movilizar personas afectadas en salud, prevenir o atender desastres o calamidades, o actividades policiales, debidamente registrado como tal con las normas y características que exige la actividad para la cual se matricule.
     • Vehículo de servicio diplomático o consular: Vehículo automotor destinado al servicio de funcionarios diplomáticos o consulares.
     • Vehículo de transporte masivo: Vehículo automotor para transporte público masivo de pasajeros, cuya circulación se hace por carriles exclusivos e infraestructura especial para acceso de pasajeros.
     • Vehículo escolar: Vehículo destinado al transporte de estudiantes, debidamente registrado como tal y con las normas y características especiales que exigen las normas de transporte público.

     Campo obligatorio excepto cuando su estado de aseguramiento es "Carro Fantasma o Vehículo en fuga".

   • Nombre de la Aseguradora: Campo obligatorio si el vehículo está asegurado. Corresponde a la compañía de Seguros que expidió la póliza. La fuente de información para este caso será la que se tome del SOAT.
   • Número de póliza: Campo obligatorio si el vehículo está asegurado. Escribir claramente los números que identifican la póliza. La fuente de información para este caso será la que se tome del SOAT.
   • Fecha de Vigencia de Póliza: Debe diligenciarse si el vehículo está asegurado, el formato de la fecha es de día, mes y año. Este campo es de obligatorio diligenciamiento sólo cuando el estado del vehículo es Asegurado.
   • Intervención de autoridad: Marque con X si hubo o no intervención de la autoridad de tránsito y transporte. Campo obligatorio.
5. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO
   

   Campos obligatorios si el vehículo está asegurado, no asegurado o póliza falsa..

   • Primer Nombre Propietario - Segundo Nombre - Primer Apellido - Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada casilla los nombres y apellidos del propietario.
   • Tipo de Documento Propietario: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo a:

     CC = Cédula de Ciudadanía.

     CE = Cédula de Extranjería.

     PA = Pasaporte.

     NIT = Número.

     TI = Tarjeta de Identidad.

     RC = Registro Civil.

     CD = Carnet Diplomático.

   • Número de Documento: Escribir con claridad el número de documento del Propietario del vehículo.
   • Departamento Municipio, Dirección, Domicilio del Propietario: Escribir con claridad los datos referentes al domicilio del propietario.
6. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO
   

   Campos obligatorios si el vehículo está asegurado, no asugrado o póliza falsa.

   • Primer Nombre Conductor, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada campo los nombres y apellidos del conductor del vehículo.
   • Tipo de Documento Conductor: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo a:

     CC = Cédula de Ciudadanía.

     CE = Cédula de Extranjería.

     PA = Pasaporte.

     TI = Tarjeta de Identidad.

     AS = Adulto sin identificar.

     Para el caso del tipo AS, debe tenerse en cuenta los definidos en la Resolución 4622 de 2016 para la población especial así:

     Condición	Tipo de documento	Longitud máxima	Composición del número de identificación
     Personas de la tercera edad en protección de ancianatos	AS	10	Código de departamento + código de municipio + S + consecutivo por afiliado (Alfanumérico). Ej: 08001S8125
     Indígenas mayores de edad	AS	10	Código de departamento + código de municipio + I + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 76001I8125
     Habitantes de la calle mayores de edad	AS	10	Código de departamento + código de municipio + D + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 05001D0008
     Mayores de edad desmovilizados y/o que celebren acuerdos de paz con el Gobierno nacional	AS	10	Departamento + municipio + P + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001P0008 *Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la plena identificación de esta población y reportar la actualización del documento a la BDUA
     Población privada de la libertad a cargo de las entidades territoriales	AS	6	Número asignado por el Inpec. Para internos recluidos en los establecimientos de reclusión a cargo del Inpec.

   • Número de documento: Escribir con claridad el número de documento de identidad del conductor.
   • Departamento Municipio, Dirección, Domicilio del Conductor: Escribir con claridad los datos referentes al Domicilio del Conductor
7. AMPAROS QUE RECLAMA
   

   Marcar con una X en la casilla frente al valor del reclamo, el cual deberá ser sustentado con los documentos correspondientes. Los amparos por los cuales se puede reclamar son: Muerte de la Víctima y Gastos Funerarios o Incapacidad Permanente.

8. DECLARACIÓN DEL DECLARANTE
   

   Se deben diligenciar de forma clara, el nombre e identificación del reclamante, así como la firma y huella dactilar, del índice derecho.