FURCEN FORMULARIO ÚNICO DE CERTIFICACIÓN DEL CENSO DE VÍCTIMAS EVENTOS CATASTRÓFICOS

4. Formulario único de certificación del censo de víctimas eventos catastróficos - FURCEN

4.1. Instructivo de diligenciamiento del FURCEN

Nota: Este formulario aplica para los Consejos municipales de gestión del riesgo de desastres en el que se incluyen las víctimas de evento terrorista o catastrófico.

Instrucciones Generales:

• Se debe diligenciar en forma clara, sin enmendaduras.
• Este formato debe allegarse junto con el anexo técnico conforme a las especificaciones que hacen parte integral de la presentación de la reclamación.
• Este formato junto con el anexo técnico, se enviará al Administrador del encargo fiduciario del FOSYGA o quien haga sus veces, con copia a la Oficina de Gestión Territorial, Emergencias y Desastres del Ministerio de Salud y Protección Social. La entidad que realizó el correspondiente censo se quedará con copia de este documento.

RADICACIÓN

• Fecha de radicación: Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del FOSYGA o quien haga sus veces en el momento de la recepción de la reclamación.

1. IDENTIFICACIÓN DEL EVENTO CATASTRÓFICO
   
   • Tipo de evento: Marque con una X el tipo de evento si es catastrófico natural o terrorista y seleccione cual.
   • Fecha y Hora del Evento: Escribir la fecha en formato Día, Mes, Año en la casilla asignada y la hora en formato 24 horas, Ejemplo: 20 de noviembre de 2015 a la 1:52 p.m.

     	D	D	H	H	M	M	M	M
     Fecha Accidente	2	0	1	1	2	0	1	5

     
     

     Hora	1	3	5	2

   • Dirección donde ocurrió el evento, Departamento, Municipio: Escribir con claridad los datos de ubicación del evento.
2. IDENTIFICACIÓN DE LAS VÍCTIMAS DEL EVENTO CATASTRÓFICO
   
   • En cada una de las líneas dispuestas en el formulario diligenciar los datos de identificación de cada víctima.
   • Tipo de Documento de Identidad: Escriba las letras que identifican el tipo de documento así:

     Campo obligatorio.

     CC = Cédula de Ciudadanía

     CE = Cédula de Extranjeria

     PA = Pasaporte

     TI = Tarjeta de Identidad

     RC = Registro Civil

     AS = Adulto sin identificación

     MS = Menor sin identificación

     En los casos en los cuales la víctima sea persona no afiliada al SGSSS, no tenga identificación y no sea posible obtener la misma por parte de la institución prestadora de servicios de salud, su identificación corresponderá al tipo AS (Adulto sin identificar) o MS (Menor sin identificar), según sea el caso de conformidd con la siguiente tabla de la Resolución 4622 de 2016 así:

     Condición	Tipo de documento	Longitud máxima	Composición del número de identificación
     Personas de la tercera edad en protección de ancianatos	AS	10	Código de departamento + código de municipio + S + consecutivo por afiliado (Alfanumérico). Ej: 08001S8125
     Indígenas mayores de edad	AS	10	Código de departamento + código de municipio + I + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 76001I8125
     Habitantes de la calle mayores de edad	AS	10	Código de departamento + código de municipio + D + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 05001D0008
     Habitantes de la calle menores de edad.	MS	10	Departamento + municipio + D + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001D0009
     Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones diferentes al ICBF	MS	10	Código de departamento + código de municipio + A + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 25001A0009
     Menores de edad a cargo del ICBF. Indígenas menores de edad.	MS	12	Código de departamento + código de municipio + I + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 080014I8125 Sólo aplica para el Régimen Subsidiado
     Menores de edad desmovilizados y/o que celebren acuerdos de paz con el Gobierno nacional.	MS	10	Departamento + municipio + P + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001P0008 Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la plena identificación del menor y reportar la actualización del documento a la BDUA.
     Mayores de edad desmovilizados y/o que celebren acuerdos de paz con el Gobierno nacional.	AS	10	Departamento + municipio + P + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001P0008 Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la plena identificación del menor y reportar la actualización del documento a la BDUA.
     Población privada de la libertad a cargo de las entidades territoriales	MS	6	Número asignado por el Inpec. Para menores de tres (3) años que convivan con sus madres recluidos en los establecimientos a cargo del Inpec.
     	AS		Número asignado por el Inpec. Para internos recluidos en los establecimientos de reclusión a cargo del Inpec.

   • Número de Documento: Escribir el número de documento de identidad correspondiente a la víctima.
   • Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer nombre, Segundo Nombre: Escribir los nombres y apellidos de las víctimas de forma legible en cada una de las casillas diseñadas para cada campo.
3. APROBACIÓN DE CERTIFICACIÓN
   
   • Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre: Escribir los nombres y apellidos de la persona que certifica que las personas relacionadas son víctimas del evento descrito.
   • Tipo de documento: Marque con una X el tipo de documento al que corresponde.
   • Número de Documento: Escribir el número de identificacion del documento.