ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES

RESOLUCIÓN NÚMERO 0199844 DE 2024

(28/11/2024)

Mediante la cual se establecen medidas de control para evitar que se genere fraude al Sistema General de Seguridad Social en Salud con ocasión de la radicación de reclamaciones derivadas de accidentes de tránsito que involucren vehículos no identificados o no asegurados con póliza SOAT y se dictan otras disposiciones

EL DIRECTOR GENERAL DE LA ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES

En ejercicio de sus funciones, en especial, las conferidas en los numerales 8 y 12 del artículo 9° del Decreto 1429 de 2016, el numeral 1 del artículo 11 de la Ley 1474 de 2011, los artículos 2.6.4.3.5.2.1, 2.6.4.3.5.2.2, y 2.6.4.7.1. del Decreto 780 de 2016, y los artículos 8, 9 y 10 de la Resolución 1236 de 2023 del Ministerio de Salud y Protección Social,

CONSIDERANDO:

Que en virtud de lo establecido en los numerales 1 y 8 del artículo 3° del Decreto 1429 de 2016, la ADRES tiene, entre otras, las funciones de administrar los recursos pertenecientes al Sistema General de Seguridad Social en Salud de conformidad con lo previsto en los artículos 66 y 67 de la Ley 1753 de 2015; y de adoptar y proponer los mecanismos que se requieran para proteger los recursos que administra la Entidad, con el fin de evitar fraudes y pagos indebidos.

Que de acuerdo con el numeral 5 del artículo 3° del Decreto 1429 de 2016, a la ADRES también le fue conferida la función de adelantar las verificaciones para el reconocimiento y pago por los distintos conceptos, que aseguren el buen uso y control de los recursos.

Que entre los conceptos respecto de los cuales la ADRES adelanta actividades y procesos de verificación se encuentran las reclamaciones de pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos de transporte derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural y eventos terroristas.

Que las coberturas de las cuantías correspondientes a los servicios de salud prestados a las víctimas de accidente de tránsito, de eventos catastróficos de origen natural, de los eventos terroristas y de los otros eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social se encuentran establecidas en el artículo 9° del Decreto 56 de 2015, compilado en el artículo 2.6.1.4.2.3 del Decreto 780 de 2016, modificado por el artículo 3° del Decreto 2497 de 2022, y por el artículo 2° del Decreto 2644 del 2022.

Que la ADRES adelanta actividades y procesos de verificación para evaluar la consistencia y completitud del conjunto de documentos, que, de conformidad con lo indicado en el artículo 2.6.1.4.2.20 del Decreto 780 de 2016, se exigen para presentar las reclamaciones de pago de los servicios de salud prestados a víctimas de accidentes de tránsito, de los eventos catastróficos de origen natural, de los eventos terroristas y de los demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Que de acuerdo con lo señalado en el artículo 2.6.1.4.3.4 del Decreto 780 de 2016, ni la ADRES, ni las aseguradoras autorizadas para operar el SOAT pueden solicitar a los reclamantes documentos adicionales a los establecidos en el Capítulo 4, del Título 1 de la Parte 6 del Libro 2, del Decreto 780 de 2016 ni en la resolución que emita el Ministerio de Salud y Protección Social para tramitar y pagar los servicios de salud, indemnizaciones y gastos de que trata dicho capítulo del decreto.

Que de conformidad con lo dispuesto en el primer inciso del artículo 2.6.1.4.3.10 del Decreto 780 de 2016, una vez presentada la reclamación, le corresponde a la ADRES estudiar su procedencia, para lo cual debe verificar, entre otros factores, la ocurrencia del hecho, la acreditación de la calidad de víctima o del beneficiario.

Que en virtud de lo indicado en el artículo 2.6.4.3.5.2.2 del Decreto 780 de 2016, adicionado mediante el artículo 2° del Decreto 2265 de 2017 la ADRES debe adoptar las condiciones operativas para el trámite de reconocimiento y pago de los servicios de salud gastos de transporte indemnización por incapacidad permanente e indemnización por muerte y gastos funerarios, ocasionados por eventos terroristas, eventos catastróficos de origen natural o accidentes de tránsito en los que participen vehículos no identificados o no asegurados con póliza SOAT.

Que el 29 de agosto de 2023 esta Entidad Administradora expidió la Resolución 12758 de 2023, por la cual adoptó las condiciones operativas para adelantar las etapas del procedimiento para el control, verificación, reconocimiento y pago de las reclamaciones por servicios de salud, indemnizaciones y gastos de las víctimas de accidentes de tránsito, eventos terroristas y eventos catastróficos de origen natural presentadas con cargo a los recursos que administra, con el propósito de dar cumplimiento a lo establecido en los artículos 2.6.4.3.5.2.1 y 2.6.4.3.5.2.2 del Decreto 780 de 2016, y en la Resolución 1236 de 2023 del Ministerio de Salud y Protección Social.

Que el 5 de septiembre de 2023 esta Entidad Administradora expidió la Circular No 00000022 de 2023 mediante la cual adoptó los formularios para la presentación de las reclamaciones ante las entidades aseguradoras autorizadas para expedir las pólizas SOAT y a la ADRES e impartió instrucciones para su diligenciamiento y radicación, de conformidad con lo establecido en el artículo 2.6.4.7.3. del Decreto 780 de 2016 y en el artículo 8 de la Resolución 1236 de 2023 del Ministerio de Salud y Protección Social.

Que de acuerdo con numeral 8.2. del artículo 8° de la Resolución 1236 de 2023 del Ministerio de Salud y Protección Social, durante la etapa de radicación las reclamaciones deben ser radicadas conforme con las especificaciones, formularios y soportes definidos por la ADRES; sin embargo, en muchos casos los reclamantes desatienden las especificaciones técnicas y operativas para el diligenciamiento de los formularios y el cargue de los soportes e imágenes digitales, particularmente, en lo relacionado con la información acerca de la ocurrencia de los accidentes de tránsito en los cuales se ven involucrados vehículos no identificados o no asegurados con póliza SOAT.

Que por las circunstancias particulares que rodean los accidentes de tránsito, las descripciones que se soportan en lo manifestado por la víctima o el acompañante, no garantizan que la información sea veraz, completa, exacta, actualizada, comprobable y comprensible; y por consiguiente no otorgan certeza suficiente respecto de las circunstancias de tiempo, modo y lugar en las que presuntamente ocurrió el accidente de tránsito.

Que, en el transcurso de la etapa de auditoría integral, prevista en el numeral 8.3 del artículo 8 de la Resolución 1236 del 2023 del Ministerio de Salud y Protección Social la ADRES debe validar el cumplimiento de los requisitos previstos en el artículo 2.6.1.4.3.10 del Decreto 780 de 2016, y verificar los requisitos establecidos en el artículo 10 de la resolución antes mencionada, entre los cuales se encuentran los descritos en los numerales 10.3 y 10.8, relativos, de una parte, a que se acredite la condición de víctima y/o beneficiario; y de otra, a que los servicios, tecnologías en salud e indemnizaciones reclamadas guarden relación con el evento que originó la atención y la información contenida en los soportes.

Que en el contexto de la auditoría integral la ADRES verifica la existencia, consistencia y completitud de los soportes que se encuentran descritos en el artículo 5 de la Resolución 1236 de 2023 del Ministerio de Salud y Protección Social, entre los cuales se encuentran la epicrisis o el resumen de atención –que deben contener la relación con el evento que originó la atención en los términos del numeral 8.1 del artículo 2.6.1.4.3.5 y el numeral 7.1 del artículo 2.6.1.4.3.6 del Decreto 780 de 2016–, sin embargo, en la mayor parte de los casos relativos a los accidentes de tránsito en los que se ven involucrados vehículos no identificados o no asegurados, la descripción del evento que con ocasión del presunto accidente de tránsito.

Que frente al cumplimiento del mandato del artículo 2.6.1.4.3.10 del Decreto 780 de 2016, normativa que insta a la ADRES a verificar la ocurrencia del hecho se hace necesario establecer medios de prueba que permitan verificar la ocurrencia del accidente de tránsito.

Que el parágrafo del artículo 10 de la Ley 2251 de 2022, establece que la ADRES podrá objetar las reclamaciones con base en el material probatorio recaudado si detectan fraude.

Que en cumplimiento del artículo 2.6.4.7.1 del Decreto 780 de 2016, la ADRES debe adoptar mecanismos para la protección de recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud con el fin de evitar fraudes y pagos indebidos.

Que de conformidad con lo establecido en el primer numeral del artículo 11 de la Ley 1474 de 2011 las instituciones sometidas al control y vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, están obligadas a adoptar medidas de control apropiadas y suficientes para evitar que se generen fraudes en el Sistema de Seguridad Social en Salud.

Que, en consecuencia, la ADRES se encuentra obligada a implementar –en su condición de sujeto vigilado por la Superintendencia Nacional de Salud, y en el marco de sus competencias– medidas de control que sean suficientes y adecuadas para identificar, de una parte, la ausencia o los defectos en el seguimiento de las especificaciones en los formularios y soportes presentados por los reclamantes durante la etapa de radicación; y de otra, verificar durante la etapa de auditoría integral de las reclamaciones presentadas con ocasión de accidentes de tránsito que involucren vehículos no identificados o no asegurados con póliza SOAT, la ocurrencia de dichos accidentes, que la condición de víctima y/o beneficiario se encuentre acreditada, y que los servicios, tecnologías en salud e indemnizaciones reclamadas guardan relación con el evento que originó la atención y la información contenida en los soportes.

Que de acuerdo con lo indicado en el primer inciso del artículo 1° de la Ley 769 de 2002, las normas del Código Nacional de Tránsito Terrestre rigen en todo el territorio nacional y regulan la circulación de los peatones, usuarios, pasajeros, conductores, motociclistas, ciclistas, agentes de tránsito, y vehículos por las vías públicas o privadas que están abiertas al público, o en las vías privadas, que internamente circulen vehículos; así como la actuación y procedimientos de las autoridades de tránsito.

Que a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS no les fueron atribuidas las calidades de autoridades de tránsito ni de organismos de tránsito en los términos de los artículos 3° y 6° de la Ley 769 de 2002; y que tampoco se encuentran investidas de la autoridad conferida a los agentes de tránsito, de conformidad con la definición contenida en el artículo 2°de esta misma Ley, puesto que las funciones que deben ser desarrolladas por estas instituciones en virtud del artículo 185 de la Ley 100 de 1993 no incluyen la regulación de la circulación vehicular y peatonal, ni la vigilancia, control e intervención en el cumplimiento de las normas de tránsito y transporte en cada uno de los entes territoriales; y en este orden de ideas, requieren del concurso de las autoridades organismos y/o agentes de tránsito para para dar cuenta de la ocurrencia de los accidentes de tránsito, en cuanto eventos que originan la atención en los términos del numeral 8.1 del artículo 2.6.1.4.3.5 y el numeral 7.1 del artículo 2.6.1.4.3.6 del Decreto 780 de 2016.

Que así como debe resguardarse el principio de que el criterio médico no puede ser reemplazado por el jurídico, y solo los profesionales de la medicina pueden decidir sobre la necesidad y la pertinencia de un tratamiento médico, como lo reconoce la Corte Constitucional entre otras, en las sentencias T-345 de 2013 y T-017 de 2021; debe tenerse en cuenta que únicamente las autoridades organismos y/o agentes de tránsito pueden para dar cuenta de la ocurrencia de los accidentes de tránsito; y que de esto se sigue, tanto la posibilidad de acreditar la condición de víctima y/o beneficiario, como la oportunidad de comprobar la relación con el evento que originó la atención y la información contenida en los soportes.

Que en virtud de lo ordenado por el artículo 148 de la Ley 769 de 2002, en los casos en los que se presenten hechos que puedan constituir infracción penal –como las conductas descritas en el artículo 111 y siguientes de la Ley 599 de 2000– las autoridades de tránsito tienen atribuciones y deberes de la policía judicial, con arreglo al Código de Procedimiento Penal, y deben levantar el informe descriptivo al cual se refiere el artículo 149 de la Ley 769 de 2002.

Que en consideración al deber que le asiste a la ADRES de estudiar la procedencia de la reclamación de conformidad con lo dispuesto en el primer inciso del artículo 2.6.1.4.3.10 del Decreto 780 de 2016, y de verificar para tal efecto, entre otros factores la ocurrencia del hecho y la acreditación de la calidad de víctima o del beneficiario de acuerdo con el primer inciso del artículo 2.6.1.4.3.10 de este mismo decreto; esta Entidad Administradora debe aplicar el artículo 162 de la Ley 769 de 2002 establece que las normas contenidas en el Código Penal, Código de Procedimiento Penal y Código de Procedimiento Civil, son aplicables a las situaciones no reguladas por el Código Nacional de Tránsito Terrestre, en cuanto no fueren incompatibles y no hubiere norma prevista para el caso en análisis.

Que en todos los casos en los que la epicrisis o el resumen de atención no se encuentren soportados en el informe descriptivo al cual se refiere el artículo 149 de la Ley 769 de 2002, los reclamantes deben acreditar que dieron aviso inmediatamente a la dependencia de policía judicial más próxima o, en su defecto, a la primera autoridad del lugar, del ingreso de la persona a la cual se le hubiese ocasionado daño en el cuerpo o en la salud, al hospital, puesto de salud, clínica, consultorio médico o establecimiento similar de los accidentes de tránsito; de conformidad con lo establecido en el artículo 218 de la Ley 906 de 2004 por la cual se expidió el Código de Procedimiento Penal.

Que el informe descriptivo al cual se refiere el artículo 149 de la Ley 769 de 2002, o el documento que en su defecto acredite que se dio aviso del ingreso de la presunta víctima de accidente de tránsito al hospital, puesto de salud, clínica, consultorio médico o establecimiento similar; no constituye, en ningún caso, documento o requisito adicional a los establecidos en el Capítulo 4, del Título 1 de la Parte 6 del Libro 2, del Decreto 780 de 2016 ni en las resoluciones emitidas por el Ministerio de Salud y Protección Social para tramitar y pagar los servicios de salud, indemnizaciones y gastos de que trata dicho capítulo del decreto; sino los únicos medios de prueba idóneos para soportar la información consignada en la epicrisis o en el resumen de atención, en relación con el evento que originó la atención, en los términos del numeral 8.1 del artículo 2.6.1.4.3.5 y el numeral 7.1 del artículo 2.6.1.4.3.6 del Decreto 780 de 2016.

Que, en orden a lo expuesto, atendiendo a la facultad que le fue otorgada a la ADRES mediante el artículo 2.6.4.7.1. del Decreto 780 de 2016 y aplicando los principios que orientan la función administrativa de conformidad con el artículo 209 de la Constitución Política, la ADRES debe adoptar medidas de control apropiadas y suficientes para evitar que se generen fraudes en el Sistema de Seguridad Social en Salud para verificar la ocurrencia del accidente de tránsito, la condición de víctima y/o beneficiario; y que los servicios, tecnologías en salud e indemnizaciones reclamadas guardan relación con el evento que originó la atención y la información contenida en los soportes; durante las etapas de radicación y auditoría integral de las reclamaciones presentadas por los Prestadores de Servicios de Salud por concepto de servicios de salud prestados a víctimas de accidentes de tránsito de vehículos no identificados o no asegurados con póliza SOAT.

En mérito de lo expuesto,

RESUELVE,

Artículo 1º. Objeto. El presente acto administrativo tiene como propósito fundamental establecer medidas de control para detectar y registrar irregularidades en la documentación presentada por los reclamantes en accidentes de tránsito con vehículos no identificados o no asegurados e implementar una estrategia probatoria que permita verificar fehacientemente la ocurrencia real del accidente de tránsito, comprobar la condición de víctima o beneficiario y constatar que los servicios, tecnologías en salud e indemnizaciones reclamadas guarden relación con el evento que originó la atención y la información contenida en los soportes; durante la etapa de auditoría integral de las reclamaciones presentadas con ocasión de accidentes de tránsito que involucren vehículos no identificados o no asegurados con póliza SOAT.

Artículo 2º. Alcance. En función de las verificaciones adelantadas por la ADRES, las medidas de control adoptadas pueden conducir a la asignación del resultado de auditoría no aprobado, a dar traslado a la Superintendencia Nacional de Salud y/o a la interposición de denuncias penales, de acuerdo con lo previsto en el numeral 4.3.2 del artículo 4° de la Resolución 1236 del Ministerio de Salud y Protección Social.

Artículo 3º. De las medidas de control durante la etapa de radicación. Durante la etapa de radicación las entidades reclamantes deberán disponer a través de la herramienta tecnológica a la cual se refiere el tercer numeral del artículo 14 de la Resolución 12758 de 2023 de la ADRES, digitalizados, el informe descriptivo del agente de tránsito al cual se refiere el artículo 149 de la Ley 769 de 2002 o en su defecto, el documento que acredite que la IPS dio aviso inmediato a la dependencia de policía judicial más próxima o a la primera autoridad del lugar, del ingreso de la presunta víctima de accidente de tránsito a la Institución Prestadora de Servicios de Salud; de acuerdo a lo estipulado en el artículo 208 del Código de Procedimiento Penal, esto con el fin de que obre como medio de prueba para verificar los requisitos establecidos en los numerales 10.3 y 10.8 de la Resolución 1236 del 2023 del Ministerio de Salud y Protección Social.

Parágrafo. A partir de la entrada en vigencia del presente acto administrativo, la certificación de la atención médica de la víctima –a la cual se refiere el título XI del instructivo de diligenciamiento del FURIPS 1, contenido en la Circular No 00000022 de 2023, o la que la modifique o sustituya–, no constituirá prueba de la ocurrencia del accidente de tránsito.

Artículo 4º. De las medidas de control durante la etapa de auditoría integral. Durante la etapa de auditoria integral de las reclamaciones la ADRES verificará que exista consistencia en los datos reportados en los formularios FURIPS 1, FURTRAN y FURPEN de conformidad con los instructivos de diligenciamiento contenidos en la Circular No 00000022 de 2023 de la ADRES, o la que la modifique o sustituya, coincidan con los datos contenidos en el informe descriptivo al cual se refiere el artículo 149 de la Ley 769 de 2002, o en su defecto con el documento que acredite que la IPS dio aviso inmediato a la dependencia de policía judicial más próxima o a la primera autoridad del lugar, del ingreso de la presunta víctima de accidente de tránsito a la Institución Prestadora de Servicios de Salud, en los siguientes aspectos:

Artículo 5º. Actualización de circulares, manuales y formularios. (Plazo modificado por el artículo 2 de la Resolucion 0204785 de 2024) Con la finalidad de dar pleno cumplimiento a las disposiciones contenidas en el presente acto administrativo, la Dirección de Otras Prestaciones deberá actualizar las circulares, manuales y formularios relacionados con la presentación de reclamaciones de pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos de transporte derivados de accidentes de tránsito, de acuerdo con lo estipulado en el presente acto administrativo. Estos cambios deberán ser implementados a más tardar el 31 de diciembre de 2024. Modificar el artículo 5° de la Resolución 0199844 de 2024, y en consecuencia, ampliar el plazo previsto en el artículo 5° de la Resolución 0199844 de 2024 para que la Dirección de Otras Prestaciones actualice las circulares, manuales y formularios relacionados con la presentación de reclamaciones de pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos de transporte derivados de accidentes de tránsito hasta el 30 de enero de 2025.

Artículo 6º. Incorporación de glosas. La ADRES incorporará nuevas glosas en los manuales operativos y de auditoría de reclamaciones tanto para personas jurídicas como de personas naturales con el objetivo de fortalecer los mecanismos de control y verificación documental.

Artículo 7°. Vigencia y aplicación. (Plazo modificado por el artículo 1 de la Resolucion 0204785 de 2024) La presente resolución empezará a regir a partir de la implementación estipulada en el artículo 5° del presente acto administrativo. Modificar el artículo 7° de la Resolución 0199844 de 2024, y en consecuencia, diferir el comienzo de la aplicación de las medidas de control previstas en este acto administrativo a los siniestros que ocurran a partir del 1° de febrero de 2025

Dada en Bogotá a los 28 días del mes de noviembre del 2024.

PUBLÍQUESE Y CÚMPLASE

FÉLIX LEÓN MARTÍNEZ MARTÍN

Director General ADRES

Elaboró: Luis Alberto Sierra Torres – Contratista de la Dirección General.

Juan Pablo Galvis Parra – Gestor de Operaciones de la Oficina Asesora Jurídica.

Revisó: Camilo Andres Plazas Veloza - Gestor de Operaciones de la Dirección de Otras Prestaciones

Aprobó: Marcos Jaher Parra Oviedo – Jefe de la Oficina Asesora Jurídica.

Jairo Edison Tirado Martínez – Director de Otras Prestaciones