FURIPS FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE IPS

1. Formulario único de reclamación de las instituciones prestadoras de servicios de salud por servicios prestados a víctimas de eventos catastróficos y accidentes de tránsito – FURIPS.

1.1. Instructivo de diligenciamiento del FURIPS

Este formulario aplica para reclamaciones presentadas por personas jurídicas para el reconocimiento y pago de atenciones en salud o transporte desde el sitio del evento al primer centro de atención.

• Fecha de Radicación. Campo diligenciado por el FOSYGA o la Compañía de Seguros en el momento de la recepción de la reclamación.
• Número de Radicación. Campo diligenciado por el FOSYGA o la Compañía de Seguros en el momento de la recepción de la reclamación.
• Número de Radicado Anterior. Campo diligenciado por el prestador de servicios de salud en los casos en que la presentación corresponda a una reclamación por pago parcial o respuesta a glosa. Debe escribirse el radicado dado por el FOSYGA en la primera presentación. Para este caso debe marcarse el espacio RG (Respuesta a Glosa). Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando corresponda.
• Número Factura. Campo diligenciado por el prestador de servicios de salud con el consecutivo interno dado por esta a la reclamación. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.

1. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
   
   • Razón Social: Escriba el nombre o razón social del Prestador de Servicios de Salud. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
   • Código de inscripción de habilitación del prestador. Escriba el código del prestador asignado por la Dirección Departamental o Distrital de Salud, conforme a las normas vigentes, al realizar la inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
   • Número de NIT: Escriba el número de NIT registrando en cada casilla un número y el dígito de verificación sin incluir guion ni otro separador. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
2. DATOS DE LA VÍCTIMA
   
   • Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre: Escriba los nombres y apellidos de la víctima de forma legible en cada una de las casillas diseñadas para cada campo. Estos campos son de obligatorio diligenciamiento.
   • Tipo de Documento de Identidad: Este campo es de obligatorio diligenciamiento. Marque con una X el tipo de documento, según corresponda:

     CC = Cédula de Ciudadanía.

     CE = Cédula de Extranjería.

     PA = Pasaporte.

     TI = Tarjeta de Identidad.

     RC = Registro Civil.

     AS = Adulto sin identificación.

     MS = Menor sin identificación.

     CD = Carnet Diplomático.

     En los casos en los cuales la víctima no tenga identificación y no sea posible obtener la misma por parte de la institución prestadora de servicios de salud, su identificación corresponderá al tipo AS (Adulto sin Identificar) o MS (Menor sin identificar), según sea el caso y su número de conformidad con la siguiente tabla de la Resolución 4622 de 2016 se señalará así:

     Condición	Tipo de documento	Longitud máxima	Composición del número de identificación
     Personas de la tercera edad en protección de ancianatos	AS	10	Código de departamento + código de municipio + S + consecutivo por afiliado (Alfanumérico). Ej: 08001S8125
     Indígenas mayores de edad	AS	10	Código de departamento + código de municipio + I + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 76001I8125
     Habitantes de la calle mayores de edad	AS	10	Código de departamento + código de municipio + D + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 05001D0008
     Habitantes de la calle menores de edad.	MS	10	Departamento + municipio + D + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001D0009
     Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones diferentes al ICBF	MS	10	Código de departamento + código de municipio + A + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 25001A0009
     Menores de edad a cargo del ICBF. Indígenas menores de edad.	MS	12	Código de departamento + código de municipio + I + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 080014I8125 Sólo aplica para el Régimen Subsidiado
     Menores de edad desmovilizados y/o que celebren acuerdos de paz con el Gobierno nacional.	MS	10	Departamento + municipio + P + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001P0008 Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la plena identificación del menor y reportar la actualización del documento a la BDUA.
     Mayores de edad desmovilizados y/o que celebren acuerdos de paz con el Gobierno nacional.	AS	10	Departamento + municipio + P + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001P0008 Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la plena identificación del menor y reportar la actualización del documento a la BDUA.
     Población privada de la libertad a cargo de las entidades territoriales	MS	6	Número asignado por el Inpec. Para menores de tres (3) años que convivan con sus madres recluidos en los establecimientos a cargo del Inpec.
     	AS		Número asignado por el Inpec. Para internos recluidos en los establecimientos de reclusión a cargo del Inpec.

   Número de Documento: Escriba el número de documento de identidad correspondiente a la víctima. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
   Fecha de nacimiento: Escriba la fecha de nacimiento en el formato día, mes, año, DD-MM-AAAA. Si su solicitud es ante el FOSYGA, este campo no es de obligatorio diligenciamiento.
   Sexo: Marque con una X la casilla correspondiente al sexo de la víctima. M para Masculino F para Femenino. Si su solicitud es ante el FOSYGA, este campo no es de obligatorio diligenciamiento.
   Dirección, Teléfono, Departamento y Municipio de Residencia: Diligencie los datos de ubicación de la víctima. Si su solicitud es ante el FOSYGA, estos campos no son de obligatorio diligenciamiento.
   Condición del Accidentado: Marque con una X la casilla correspondiente, este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando se trate de accidente de tránsito.
3. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRÁNSITO
   
   • Naturaleza del Evento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de Evento que corresponda. Cuando el tipo de evento no se encuentre en la clasificación del formulario, deberá diligenciarse en el campo “otros” el número de acto administrativo mediante el cual se declaró el otro tipo de evento. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
   • Dirección de la ocurrencia, departamento, municipio: Escribir con claridad los datos de ubicación donde ocurrió el evento catastrófico o accidente de tránsito. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
   • Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la Zona U = Urbana, R = Rural. Si su reclamación es ante el FOSYGA, esta casilla no es de obligatorio diligenciamiento.
   • Fecha y Hora del Accidente o Evento catastrófico: Escribir la fecha en formado Día, Mes, Año en la casilla asignada y la hora en formato 24 horas, ejemplo: si el accidente ocurrió el 20 de noviembre de 2015 a la 1 y 15 de la tarde, debe diligenciar así: 20112015 a las 13:15 horas. El campo de fecha es de obligatorio diligenciamiento.
   • Descripción Breve: Escriba las principales características del evento o accidente. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
4. DATOS DE VEHÍCULO DE ACCIDENTE DE TRANSITO
   

   Diligencie esta información únicamente cuando la reclamación sea por accidente de tránsito. Para todos los casos la fuente de información será la que se tome de la tarjeta de propiedad del vehículo o de la póliza SOAT según corresponda, con excepción del número de póliza.

   • Estado de Aseguramiento del Vehículo: Este campo es de obligatorio diligenciamiento. Marcar con X de acuerdo a lo correspondiente:
     • Asegurado: si en la fecha del accidente existe póliza de seguro.
     • No asegurado: si no existe póliza de seguro o si la póliza está vencida.
     • Vehículo Fantasma: si el vehículo que ocasionó y del cual no se conoce el número de placa o cuando los datos del vehículo no pueden ser registrados.
     • Póliza falsa: si en el momento del accidente se presenta póliza falsa.
     • Vehículo en fuga: si en el momento del accidente, el carro involucrado se da a la fuga, pero se logra obtener el número de la placa de dicho vehículo.

     Este campo es de obligatorio diligenciamiento.

   • Marca: Utilizar el espacio asignado escribiendo con claridad la marca del vehículo involucrado en el accidente. Si su reclamación es ante el FOSYGA, este campo no es obligatorio, sin embargo, en los casos en los que se cuente con el dato, este deberá consignarse en el formulario.
   • Número de placa: En caso de tenerla que escribir en cada una de las casillas con claridad las letras y los números de placa del vehículo involucrado en el accidente. No se deben registrar guiones, asteriscos, ni información diferente a las letras y números. Este campo es de obligatorio diligenciamiento sólo cuando el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado, Póliza falsa o Vehículo en Fuga.
   • Tipo de Servicio: Marque con una X el servicio del vehículo involucrado en el accidente de acuerdo con el Código Nacional de Tránsito Terrestre Ley 769 de 2002, a saber:
     • Vehículo de servicio particular: Vehículo automotor destinado a satisfacer las necesidades privadas de movilización de personas, animales o cosas.
     • Vehículo de servicio público: Vehículo automotor destinado al transporte de pasajeros, carga o ambos por las vías de uso público, mediante el cobro de una tarifa, porte, flete o pasaje.
     • Vehículo de servicio oficial: Vehículo automotor destinado al servicio de entidades públicas.
     • Vehículo de emergencia: Vehículo automotor debidamente identificado e iluminado, autorizado para transitar a velocidades mayores que las reglamentadas con objeto de movilizar personas afectadas en salud, prevenir o atender desastres o calamidades, o actividades policiales, debidamente registrado como tal con las normas y características que exige la actividad para la cual se matricule.
     • Vehículo de servicio diplomático o consular: Vehículo automotor destinado al servicio de funcionarios diplomáticos o consulares.
     • Vehículo de transporte masivo: Vehículo automotor para transporte público masivo de pasajeros, cuya circulación se hace por carriles exclusivos e infraestructura especial para acceso de pasajeros.
     • Vehículo escolar: Vehículo destinado al transporte de estudiantes, debidamente registrado como tal y con las normas y características especiales que exigen las normas de transporte público.

     Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado, Póliza falsa.

   • Código de la Aseguradora: Campo obligatorio cuando el vehículo está asegurado o con póliza falsa. Corresponde a la compañía de Seguros que expidió la póliza, el cual deberá diligenciarse, de acuerdo con el código “AT” que se informe en la caratula de la póliza. Este campo es de obligatorio diligenciamiento, sólo cuando el estado del vehículo es Asegurado. El FOSYGA no es una aseguradora de vehículos por lo tanto no sebe ir ningún código si el vehículo es no asegurado.
   • Número de póliza: Campo obligatorio cuando el vehículo está asegurado o con póliza falsa. Escribir claramente el número de la póliza. La fuente de información para este caso será la que se tome del SOAT. Este campo es de obligatorio diligenciamiento sólo cuando el estado del vehículo es Asegurado.
   • Fecha de Vigencia de Póliza: Campo obligatorio cuando el vehículo está asegurado o con póliza falsa. El formato de la fecha es día, mes y año. Este campo es de obligatorio diligenciamiento sólo cuando el estado del vehículo es Asegurado.
   • Intervención de autoridad: Marque con X si hubo o no intervención de la autoridad. Si su reclamación es ante el FOSYGA, este campo no es de obligatorio diligenciamiento.
   • Hubo otros vehículos involucrados y cuántos: Diligencie los campos de identificación de los otros vehículos como un nuevo registro únicamente en el anexo técnico. Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando haya lugar.
   • Cobro Excedente Póliza: Se debe especificar si la reclamación corresponde a un cobro de excedentes de gasto médicos una vez superados los topes de cobertura reconocidos por las aseguradoras. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
5. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO
   

   Para todos los casos, la fuente de información será la que se tome de la tarjeta de propiedad del vehículo cuando el vehículo es asegurado, no asegurado o póliza falsa. Si el vehículo es vehículo fantasma o fuga estos campos deben estar vacíos.

   • Primer Nombre del Propietario, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada casilla los nombres y apellidos del propietario. En el caso que el propietario sea una empresa, escriba la razón social de la misma en el campo designado. Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado y Póliza falsa.
   • Tipo de Documento Propietario: Este campo es de diligenciamiento obligatorio, si el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado y Póliza falsa. Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo con:

     CC = Cédula de Ciudadanía.

     CE = Cédula de Extranjería.

     PA = Pasaporte.

     NIT = Número.

     TI = Tarjeta de Identidad.

     RC = Registro Civil.

     CD = Carnet Diplomático.

   • Número de Documento: Escribir con claridad el número de documento del Propietario. Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado y Póliza falsa.
   • Departamento Municipio, Dirección, Domicilio del Propietario: Escribir con claridad los datos referentes al domicilio del conductor. Este campo es de diligenciamiento obligatorio, si el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado y Póliza falsa.

   Para los casos en los cuales no sea posible conseguir la información, deberá señalarse “sin información” en el campo y anexar el correspondiente soporte a la reclamación

6. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRÁNSITO
   

   Para los casos en los cuales no sea posible conseguir la información, deberá señalarse “sin información” en el campo y anexar el correspondiente soporte a la reclamación, cuando el vehículo es asegurado, no asegurado o póliza falsa. Si el vehículo es vehículo fantasma o fuga estos campos deben estar vacíos.

   • Primer Nombre Conductor, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada casilla los nombres y apellidos del conductor. Este campo es de diligenciamiento obligatorio, si el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado y Póliza falsa.
   • Tipo de Documento Conductor: Este campo es de diligenciamiento obligatorio, si el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado y Póliza falsa. Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de acuerdo con:

     CC = Cédula de Ciudadanía.

     CE = Cédula de Extranjería.

     PA = Pasaporte.

     TI = Tarjeta de Identidad.

     AS = Adulto sin identificar.

     CD = Carnet Diplomático.

     En los casos en que no se tenga identificación y no sea posible obtener la misma por parte de la institución prestadora de servicios de salud, su identificación corresponderá al tipo AS (adulto sin identificar) o MS (menor sin identificar) según sea el caso y su número se señalará de conformidad con la siguiente tabla:

     Condición	Tipo de documento	Longitud máxima	Composición del número de identificación
     Personas de la tercera edad en protección de ancianatos	AS	10	Código de departamento + código de municipio + S + consecutivo por afiliado (Alfanumérico). Ej: 08001S8125
     Comunidad indígena que no esté identificada por la Registraduría Nacional del Estado Civil	AS	10	Código de departamento + código de municipio + I + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 76001I8125
     Población indigente adulta que no esté identificada por la Registraduría Nacional del Estado Civil	AS	10	Código de departamento + código de municipio + D + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 05001D0008

   • Número de documento: Escribir con claridad el número de documento del conductor. Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado o póliza falsa.
   • Departamento Municipio, Dirección, Domicilio del Conductor: Escribir con claridad los datos referentes al Domicilio del Conductor. Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado o Póliza falsa.
7. DATOS DE REMISIÓN
   
   • Tipo de referencia: Marque con una X el tipo de referencia de acuerdo con las opciones del formulario:
     • Remisión: Es el procedimiento administrativo asistencial mediante el cual se transfiere el cuidado de un paciente de un profesional del área de la salud a otro profesional, un especialista o nivel superior de atención, con la consiguiente transferencia de responsabilidad por la salud del usuario. Este campo es de obligatorio cumplimiento cuando haya lugar.
     • Orden de servicio: Solo aplica si el paciente remitido regresa a la institución remitente, para los casos en que los pacientes requieran de servicios actividades o procedimientos no habilitados en la institución. Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando haya lugar.
   • Fecha y hora de remisión: El formato de la fecha es día, mes y año y la hora en formato 24 horas. Ejemplo: si la remisión se presentó el 20 de noviembre de 2015 a la 1 y 52 de la tarde, se debe diligenciar así: Fecha Accidente 20112015 Hora 13:52. Si su reclamación es ante el FOSYGA, el campo correspondiente a la hora no es de obligatorio diligenciamiento; la fecha es de obligatorio diligenciamiento cuando se realice traslado interinstitucional de la víctima.
   • Prestador que remite: Escriba el nombre del IPS que remitió a la víctima del evento a Accidente. Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado interinstitucional de la víctima.
   • Código de inscripción: Debe relacionar el código de habilitación de la IPS que remite el paciente. Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado interinstitucional de la víctima.
   • Profesional que remite: Nombre del funcionario de la IPS que remite y cargo. Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado interinstitucional de la víctima.
   • Fecha de hora y Aceptación: El formato de la fecha es día, mes y año y la hora en formato 24 horas. Ejemplo: si la aceptación se presentó el 20 de noviembre de 2015 a la 1 y 52 de la tarde, se debe diligenciar así: Fecha Accidente 20112015 Hora 13:52. Si su reclamación es ante el FOSYGA, el campo correspondiente a la hora no es de obligatorio diligenciamiento; la fecha es de obligatorio diligenciamiento cuando se realice traslado interinstitucional de la víctima.
   • Prestador que Recibe: Escriba nombre de la IPS a la cual es remitida la víctima. Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado interinstitucional de la víctima.
   • Profesional que recibe: Nombre del funcionario de la IPS y cargo. Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado interinstitucional de la víctima.
8. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE LA VÍCTIMA
   

   Diligenciar esta información cuando el traslado de la víctima desde el sitio del evento a la IPS (traslado primario), lo realiza la misma IPS que prestó los servicios de salud.

   • Número de Placa: Escriba el número de placa del vehículo que transportó la víctima. Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado primario de la víctima.
   • Transportó la víctima desde: Escribir con claridad el lugar o dirección inicial del recorrido. Sólo se admite lugar cuando en el sitio no existe nomenclatura. Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado primario de la víctima.
   • Transporte de la víctima hasta: Escriba con claridad la dirección de la IPS que recibió al paciente. Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado primario de la víctima.
   • Tipo de transporte: Marque en la casilla correspondiente el tipo de transporte prestado a la víctima de accidente de tránsito: Ambulancia Básica, Ambulancia Medicalizada. Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado primario de la víctima.
   • Lugar donde recoge la Víctima: Marque la zona Urbana o Rural. Si su reclamación es ante el FOSYGA, este campo no es de obligatorio diligenciamiento.
9. CERTIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA DE LA VÍCTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO
   

   Los datos reportados, deben ser coincidentes con el soporte de atención que se presente con la reclamación y con el medio magnético suministrado

   • Fecha de ingreso: Escribir la fecha en que ingresó la víctima a la IPS, en formato día, Mes, Año en la casilla asignada y la hora en formato 24 horas. Ejemplo: si la víctima ingresó el 20 de noviembre de 2015 a las 2:30 de la tarde, se debe diligenciar Fecha Ingreso 20112015 Hora 14:30. Si su reclamación es ante el FOSYGA, el campo correspondiente a la hora no es de obligatorio diligenciamiento.
   • Fecha de Egreso: Escribir la fecha en que salió la víctima de la IPS, en formato Día, Mes, Año en la casilla asignada y la hora en formato 24 horas. Ejemplo: si la víctima salió del servicio médico el 21 de noviembre de 2015 a las 11:30 de la mañana, debe diligenciarse así, Fecha Egreso 21112015 Hora 11:30. Si su reclamación es ante el FOSYGA, el campo correspondiente a la hora no es de obligatorio diligenciamiento.
   • Código diagnóstico principal de Ingreso: Código del Diagnóstico al ingreso del usuario, según la clasificación internacional de Enfermedades vigente. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
   • Otro código diagnóstico de Ingreso: Código del diagnóstico secundario, según la clasificación internacional de Enfermedades vigente. Este campo es de obligatorio diligenciamiento, cuando exista un diagnóstico de ingreso adicional al principal.
   • Código diagnóstico principal de Egreso: Código del diagnóstico de egreso de la víctima, según la clasificación internacional de Enfermedades vigente. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
   • Otro Código diagnóstico de egreso: Código del diagnóstico secundario, según la clasificación internacional de Enfermedades vigente. Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando exista un diagnóstico de egreso adicional al principal.
   • Datos del médico o profesional de la salud tratante: Diligenciar los datos completos del médico, o profesional de la salud. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.
10. AMPAROS QUE RECLAMA
    
    • Gastos médico quirúrgicos: la información debe diligenciarse conforme a los datos de la factura por la cual se está realizando la reclamación. Este campo es de obligatorio diligenciamiento y debe concordar con el valor facturado y reclamado del formulario magnético FURIPS 1 y la sumatoria de valores facturados del FURIPS 2 exceptuando los gastos de transporte primario.
    • Gastos de transporte y movilización de víctimas: Corresponde a los valores de transporte primario (del sitio del evento al primer sitio de atención), realizado por la misma IPS, de acuerdo con la tarifa definida en la normatividad vigente y, que corresponde a la información diligenciada en el numeral VII (Amparo de transporte y movilización de la víctima), debe contener como mínimo el valor cero y debe ser idéntica al valor
11. En la nota externa original se salta este numeral
12. En la nota externa original se salta este numeral
13. DECLARACIÓN DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
    
    • Nombre y Firma: Diligenciar los datos de nombre completo del Representante legal, Gerente o el delegado por este mediante acto administrativo con la respectiva firma de la reclamación. Este campo es de obligatorio diligenciamiento.