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Calculadoras ISS 2001

Lee el Acuerdo 256 de 2001, más conocido como el manual tarifario ISS 2001 Liquida de manera gratuita cirugías con el manual tarifario ISS 2001, cirugías bilaterales y múltiples. Liquida de manera gratuida ambulancias con el manual tarifario ISS 2001, ambulancia medicalizada, TAM, traslado redondo o simple, urbano o intermunicipal Calcula el consumo de oxígeno con el manual tarifario ISS 2001, ventury, cánula nasal, ventilador mecánico, cámara de hood, etc. Calcula el valor de exámenes de laboratorios, radiología, resonancias, tomografías, terapías y otras actividades del manual ISS 2001

Calculadoras SOAT

Lee el Decreto 2423 de 1996, más conocido como el manual tarifario SOAT Liquida de manera gratuita cirugías con el manual tarifario SOAT, cirugías bilaterales y múltiples. Calcula el consumo de oxígeno con el manual tarifario SOAT, ventury, cánula nasal, ventilador mecánico, cámara de hood, etc. Calcula el valor de exámenes de laboratorios, radiología, resonancias, tomografías, terapías y otras actividades del manual SOAT

ANEXO TÉCNICO No. 6 MANUAL ÚNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS

(Actualizado con Resolución 416 de 2009)

DEFINICIONES

Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud.

Devolución: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de autorización, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales, servicio electivo no autorizado y servicio ya cancelado. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma.

Autorización: Es la formalización a través de la emisión de un documento o la generación de un registro por parte de la entidad responsable del pago para la prestación de los servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo establecido entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable del pago. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la dirección departamental o distrital de salud.

Respuesta a Glosas y Devoluciones: Se interpreta en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago.

Objetivo

El objetivo del Manual único de glosas, devoluciones y respuestas es estandarizar la denominación, codificación y aplicación de cada uno de los posibles motivos de glosas y devoluciones, así como de las respuestas que los prestadores de servicios de salud den a las mismas, de manera que se agilicen los procesos de auditoría y respuesta a las glosas.

Elementos de la codificación

La codificación está integrada por tres dígitos. El primero indica los conceptos generales. Los dos segundos indican los conceptos específicos que se pueden dar dentro de cada concepto general.

General Específico
6 53

Tabla No. 1. Codificación Concepto General

Código Concepto General Aplicación
1 Facturación

Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar el tipo y cantidad de los servicios prestados con los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros), o cuando se presenten los errores administrativos generados en los procesos de facturación definidos en el presente manual.

2 Tarifas

Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados.

3 Soportes

Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles.

4 Autorización

Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas. Se consideran autorizadas aquellas solicitudes de autorización remitidas a las direcciones departamentales y distritales de salud por no haberse establecido comunicación con la entidad responsable del pago, o cuando no se obtiene respuesta en los términos establecidos en la presente resolución.

5 Cobertura

Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por cobro de servicios que no están incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes.

6 Pertinencia

Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la auditoría médica. De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos realizados, por estar incompletos o por falta de detalles más extensos en la nota médica o paramédica relacionada con la atención prestada.

8 Devoluciones

Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas y se refieren a falta de competencia para el pago, falta de autorización principal, falta de epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos legales, servicio electivo no autorizado, profesional que ordena no adscrito en el caso de servicios ambulatorios de carácter electivo, falta de soportes para el recobro por CTC, tutela, ATEP y servicio ya cancelado. No aplica en aquellos casos en los cuales la factura incluye la atención de más de un paciente o servicios y sólo en una parte de ellos se configura la causal. La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar todas las diferentes causales de la misma.

9 Respuestas a glosas o devoluciones

Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago.

Codificación del concepto específico

Los dos dígitos siguientes al dígito del concepto general corresponden a los conceptos específicos relacionados con el concepto general, tales como la estancia, consulta, interconsulta, derechos de sala, materiales, medicamentos, procedimientos y ayudas diagnósticas, entre otros.

Cada concepto específico puede estar en un concepto general o en varios. Cada uno de los conceptos específicos tiene una codificación de dos dígitos.

Tabla No. 2. Codificación Concepto Específico

Código Concepto Específico
01 Estancia
02 Consultas, interconsultas y visitas médicas
03 Honorarios médicos en procedimientos
04 Honorarios otros profesionales asistenciales
05 Derechos de sala
06 Materiales
07 Medicamentos
08 Ayudas diagnósticas
09 Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico)
10 Servicio o insumo incluido en caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico
11 Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala
12 Factura excede topes autorizados
13 Facturar por separado por tipo de recobro (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)
14 Error en suma de conceptos facturados
15 Datos insuficientes del usuario
16 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable
17 Usuario retirado o moroso
18 Valor en letras diferentes a valor en números
19 Error en descuento pactado
20 Recibo de pago compartido.
21 Autorización principal no existe o no corresponde al prestador de servicios de salud
22 Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes
23 Procedimiento o actividad
24 Falta firma del prestador de servicios de salud
25 Examen o actividad pertenece a detección temprana y protección especifica
26 Usuario o servicio corresponde a capitación
27 Servicio o procedimiento incluido en otro
28 Orden cancelada al prestador de servicios de salud
29 Recargos no pactados
30 Autorización de servicios adicionales
31 Bonos o vouchers sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones
32 Detalle de cargos
33 Copia de historia clínica completa
34 Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma.
35 Formato Accidente de trabajo y enfermedad profesional ATEP
36 Copia de factura o detalle de cargos de seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT
37 Orden o fórmula médica
38 Hoja de traslado en ambulancia
39 Comprobante de recibido del usuario
40 Registro de anestesia
41 Descripción quirúrgica
42 Lista de precios
43 Orden o autorización de servicios vencida
44 Profesional que ordena no adscrito
45 Servicio no pactado
46 Cobertura sin agotar en la póliza del seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT o del FOSYGA
47 Faltan soportes de justificación para recobros (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)
48 Informe atención inicial de urgencias
49 Factura no cumple requisitos legales
50 Factura ya cancelada
51 Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador.
52 Disminución en el número de personas incluidas en la capitación.
53 Urgencia no pertinente.
54 Incumplimiento en las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en contrato de capitación (Código agregado en Resolución 416 de 2009)

RESPUESTAS DE GLOSA O DEVOLUCION

96 Glosa o devolución injustificada
97 No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada)1
98 Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada)
99 Subsanada (Glosa no aceptada)

En la Tabla No. 3 se presenta la combinación de los códigos generales con los específicos.

Tabla No. 3. Código de Glosa

General Especif. Descripción
Facturación
1 01 Estancia
1 02 Consultas, interconsultas y visitas médicas
1 03 Honorarios médicos en procedimientos
1 04 Honorarios otros profesionales asistenciales
1 05 Derechos de sala
1 06 Materiales
1 07 Medicamentos
1 08 Ayudas diagnósticas
1 09 Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico)
1 10 Servicio o insumo incluido en caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico
1 11 Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala
1 12 Factura excede topes autorizados
1 13 Facturar por separado por tipo de recobro (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas)
1 14 Error en suma de conceptos facturados
1 15 Datos insuficientes del usuario
1 16 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable
1 17 Usuario retirado o moroso
1 19 Error en descuento pactado
1 20 Recibo de pago compartido
1 22 Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes
1 23 Procedimiento o actividad
1 24 Falta firma del prestador de servicios de salud
1 25 Examen o actividad pertenece a detección temprana y protección especifica
1 26 Usuario o servicio corresponde a capitación
1 27 Servicio o procedimiento incluido en otro
1 28 Orden cancelada al prestador de servicios de salud
1 51 Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador
1 52 Disminución en el número de personas incluidas en la capitación
1 54 Incumplimiento en las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en contrato de capitación (Código agregado en Resolución 416 de 2009)
Tarifas
2 01 Estancia
2 02 Consultas, interconsultas y visitas médicas
2 03 Honorarios médicos en procedimientos
2 04 Honorarios otros profesionales asistenciales
2 05 Derechos de sala
2 06 Materiales
2 07 Medicamentos
2 08 Ayudas diagnósticas
2 09 Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico)
2 23 Procedimiento o actividad
2 29 Recargos no pactados
Soportes
3 01 Estancia
3 02 Consultas, interconsultas y visitas médicas
3 03 Honorarios médicos en procedimientos
3 04 Honorarios otros profesionales asistenciales
3 06 Materiales (Código adicionado por el artículo 5 de la Resolución 4331 de 2012)
3 07 Medicamentos
3 08 Ayudas diagnósticas
3 09 Atención integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico)
3 20 Recibo de pago compartido
3 30 Autorización de servicios adicional
3 31 Bonos o vouchers sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones
3 32 Detalle de cargos
3 33 Copia de historia clínica completa
3 35 Formato accidente de trabajo y enfermedad profesional ATEP
3 36 Copia de factura o detalle de cargos del seguro obligatorio de accidentes de tránsito SOAT
3 37 Orden o fórmula médica
3 38 Hoja de traslado en ambulancia
3 39 Comprobante de recibido del usuario
3 40 Registro de anestesia
3 41 Descripción quirúrgica
3 42 Lista de precios
3 43 Orden o autorización de servicios vencida
Autorización
4 01 Estancia
4 02 Consultas, interconsultas y visitas médicas
4 03 Autorización honorarios médicos en procedimientos (Código adicionado por el artículo 5 de la Resolución 4331 de 2012)
4 06 Materiales
4 08 Ayudas diagnósticas
4 23 Procedimiento o actividad
4 30 Autorización de servicios adicionales
4 38 Traslado en ambulancia (Código agregado en Resolución 416 de 2009)
4 43 Orden o autorización de servicios vencida
4 44 Médico que ordena no adscrito
Coberturas
5 01 Estancia
5 02 Consultas, interconsultas y visitas médicas
5 06 Materiales
5 07 Medicamentos
5 08 Ayudas diagnósticas
5 23 Procedimiento o actividad
5 27 Servicio o procedimiento incluido en otro
5 45 Servicio no pactado
5 46 Cobertura sin agotar en la póliza Seguro obligatorio de accidentes de tránsito (SOAT)
Pertinencia
6 01 Estancia
6 02 Consultas, interconsultas y visitas médicas
6 03 Honorarios médicos en procedimientos
6 04 Honorarios otros profesionales asistenciales
6 05 Derechos de sala
6 06 Materiales
6 07 Medicamentos
6 08 Ayudas diagnósticas
6 23 Procedimiento o actividad
6 53 Urgencia no pertinente
Devoluciones
8 16 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable
8 17 Usuario retirado o moroso
8 21 Autorización principal no existe no corresponde al prestador de servicios de salud
8 22 Respuesta a glosa o devolución extemporánea (Código adicionado por el artículo 5 de la Resolución 4331 de 2012)
8 34 Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma
8 44 Médico que ordena no adscrito
8 47 Faltan soportes de justificación para recobros (Comité Técnico Científico, (CTC), accidente de trabajo o enfermedad profesional (ATEP), tutelas )
8 48 Informe de atención inicial de urgencias
8 49 Factura no cumple requisitos legales
8 50 Factura ya cancelada
Respuestas a Glosas o Devoluciones
9 95 Glosa o devolución extemporánea (Código adicionado por el artículo 5 de la Resolución 4331 de 2012)
9 96 Glosa o devolución injustificada
9 97 No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada)2
9 98 Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada)
9 99 Subsanada (Glosa o devolución no aceptada)

Manual de Uso

El Manual de Uso está dirigido especialmente al personal encargado en la entidad responsable del pago y del prestador de servicios de salud de las glosas, devoluciones y respuestas a las mismas.

1. Facturación

Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar el tipo y volumen de los servicios prestados con el tipo y volumen de los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el usuario no se descuentan en la factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros). También se aplica en los contratos por capitación para el caso de descuentos por concepto de recobros por servicios prestados por otro prestador o cuando se disminuye el número de personas cubiertas por la cápita, o cuando se descuenta por incumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad pactadas en el contrato por capitación.(Numeral modificado por el artículo 5 de la Resolución 416 de 2009)

101 Estancia

Aplica cuando:

1. El cargo por estancia, en cualquier tipo de internación, que viene relacionado y/o justificado en los soportes de la factura, presenta diferencia con las cantidades que fueron facturadas.

2. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en estancia que la entidad responsable del pago no tiene que asumir de acuerdo con lo pactado por las partes.

102 Consultas, interconsultas y visitas médicas

Aplica cuando:

1.El cargo por consulta, interconsulta y/o visita médica que viene relacionado y/o justificado en los soportes de la factura, presenta diferencias con las cantidades que fueron facturadas.

2.En una factura se registra una interconsulta que originó la práctica de una intervención o procedimiento que realizó el mismo prestador.

3. Se cobran consultas o visitas médicas que se encuentran incluidas en los honorarios médicos post-quirúrgicos.

4. Se cobran consultas y/o controles médicos que se encuentran incluidas en los honorarios médicos del procedimiento del parto, según lo pactado entre las partes.

5. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en consultas, interconsultas y visitas médicas que la entidad responsable del pago no tiene que asumir.

103 Honorarios médicos en procedimientos

Aplica cuando:

1. Los cargos por honorarios médicos en procedimientos quirúrgicos, de hemodinamia, radiología u otros procedimientos que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas.

2. Los cargos por honorarios de anestesia que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas.

3. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en honorarios médicos en procedimientos que la entidad responsable del pago no tiene que asumir.

104 Honorarios de otros Profesionales

Aplica cuando:

1. Los cargos por honorarios de los profesionales en salud diferentes a los quirúrgicos y clínicos, que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con las cantidades facturadas.

2. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en honorarios de otros profesionales asistenciales que la entidad responsable del pago no tiene que asumir.

105 Derechos de sala

Aplica cuando:

1. Los cargos por derechos de sala que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas.

2. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en derechos de sala que la entidad responsable del pago no tiene que asumir.

106 Materiales

Aplica cuando:

1. Los cargos por materiales que vienen relacionados en el detalle de cargos y/o los soportes, presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas.

2. Se cobran insumos que ya se encuentran incluidos en el ítem de materiales por grupo o atención integral.

3. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en materiales que la entidad responsable del pago no tiene que asumir.

107 Medicamentos

Aplica cuando:

1. Los cargos por medicamentos que vienen relacionados en el detalle de cargos y/o los soportes, presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas.

2. El prestador de servicios de salud relaciona excedentes en medicamentos que la entidad responsable del pago no tiene que asumir.

108 Ayudas diagnósticas

Aplica cuando:

1. Los cargos por ayudas diagnósticas (incluye procedimientos diagnósticos) que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas.

2. De acuerdo con la tarifa pactada, se facturen separadamente ayudas diagnósticas incluidas una en otra.

109 Atención Integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico)

Aplica cuando: El prestador de servicios de salud registra en la factura cargos detallados que sobrepasan el valor pactado por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico.

110 Servicio o insumo incluido en paquete

Aplica cuando: El prestador de servicios de salud registra en la factura cargos adicionales que se encuentran incluidos en un procedimiento de atención integral de acuerdo con lo pactado

111 Servicio o insumo incluido en estancia o derechos de sala

Aplica cuando:

1. Se cobran consultas, interconsultas y/o visitas médicas que están incluidas en las estancias de acuerdo con lo pactado.

2. Se cobran insumos que ya se encuentran incluidos en el ítem de derechos de sala o materiales quirúrgicos.

3. El prestador de servicios de salud registra en la factura actividades, procedimientos o servicios que se encuentran incluidos en la tarifa de la estancia de acuerdo con pactado.

112 Factura excede topes autorizados

Aplica cuando: La factura presenta excedentes sobre los topes establecidos previamente entre las partes, o excede el saldo disponible del contrato.

No aplica en caso de atención inicial de urgencias o cuando se haya emitido autorización.

113 Facturar por separado por tipo de recobro (CTC, ATEP, tutelas)

Aplica cuando el prestador en una misma factura, registra servicios que previamente se ha pactado que se facturarán en forma independiente, como facturas de recobro por reaseguro, Comité técnico científico o tutelas.

114 Error en suma de conceptos facturados

Aplica cuando la sumatoria de los ítems registrados en la factura presenta diferencias con los subtotales o el total de los servicios facturados, incluyendo los detalles de los soportes comparados con los subtotales de la factura.

115 Datos insuficientes del usuario

Aplica cuando el prestador del servicio no relaciona en la factura suficiente información del usuario al cual se le prestó el servicio (nombres, apellidos, identificación, plan o programa, entre otros) necesarios para el registro de información por parte de la entidad responsable del pago. Aplica sólo cuando la factura incluye varios pacientes y se puede tramitar parcialmente la factura y se ha acordado contractualmente.

116 Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable

Aplica cuando la factura incluye varios pacientes y es de trámite parcial

1. En la factura se relacionan usuarios o servicios de los cuales uno o varios corresponden a otra entidad responsable y/o a otro plan de beneficios.

NOTA: No se pueden relacionar en una misma factura usuarios de diferentes planes de beneficio (POS y medicina prepagada o planes complementarios) así sea de la misma entidad responsable del pago, los cuales deben ser facturados en forma independiente.

117 Usuario retirado o moroso

Aplica cuando en la factura se relacionan usuarios que en el momento de la prestación del servicio no está cubierto por la entidad responsable del pago.

Aplica sólo cuando la factura incluye varios pacientes y se puede tramitar parcialmente.

No aplica cuando la entidad responsable del pago ha emitido la autorización de servicios, o cuando el afiliado acredite el derecho mediante la presentación del comprobante de descuento por parte del empleador.

119 Error en descuento pactado

Aplica cuando hay descuentos otorgados, que fueron aplicados de manera diferente a lo pactado. Aplica sólo cuando se puede tramitar parcialmente la factura.

120 Recibo de pago compartido

Aplica cuando

1. Los recaudos de bonos, periodos de carencia, o vales que debe efectuar el prestador de servicios, no se realizan o quedan mal liquidados.

2. Los recaudos de cuotas moderadoras, de recuperación o copagos, que efectuó el prestador de servicios, quedan mal liquidados.

122 Prescripción dentro de los términos legales o pactados entre las partes

Aplica cuando El prestador presenta el cobro de un servicio en fecha posterior a la establecida en la normatividad vigente o incumpliendo los términos de los acuerdos contractuales.

123 Procedimiento o actividad

Aplica cuando:

1. Los cargos por procedimientos o actividades que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con las cantidades que fueron facturadas.

De acuerdo con la tarifa pactada, se facturen separadamente procedimientos o actividades una en otra.

124 Falta firma del prestador de servicios de salud

Aplica cuando

1. La factura no tiene la firma del prestador.

125 Examen o actividad pertenece a detección temprana o protección especifica

Aplica cuando: Se factura una actividad de detección temprana y/o protección específica en una factura de servicios asistenciales y esta actividad hace parte de un paquete de servicios de prevención o protección específica.

126 Usuario o servicio corresponde a capitación

Aplica cuando se factura por evento un servicio prestado a un usuario capitado. Aplica sólo cuando la factura incluye varios pacientes y se puede tramitar parcialmente.

127 Servicio o procedimiento incluido en otro

Aplica cuando se cobran servicios o procedimientos que se encuentran incluidos en otro servicio ya cobrado dentro de la misma u otra factura.

128 Orden cancelada al prestador de servicios de salud

Aplica cuando el prestador de servicios de salud factura un servicio ya cancelado en la factura o en otra anterior por parte de la entidad responsable del pago. Aplica sólo cuando la factura incluye varios pacientes y se puede tramitar parcialmente

151 Recobro en contrato de capitación por servicios prestados por otro prestador.

Aplica cuando se realizan descuentos al valor a pagar por concepto de capitación, originados en los pagos de servicios incluidos en el contrato de capitación y que por motivo de atención de urgencias, remisión de la IPS contratista o imposibilidad de prestarlo, el servicio es efectivamente prestado por otro prestador.

152 Disminución en el número de personas incluidas en la capitación

Aplica cuando el número de personas incluidas en la capitación es disminuido porque una autoridad competente excluye a algunas de las personas de la base de datos de beneficiarios de subsidios.

154 Incumplimiento en las metas pactadas en cobertura, resolutividad y oportunidad

Aplica cuando el prestador incumple o no demuestra el cumplimiento en las metas pactadas en cobertura, oportunidad y resolutividad pactadas en el contrato por capitación. El valor de la glosa, será la proporción que se haya acordado, de acuerdo con los criterios de evaluación establecidos en el acuerdo de voluntades. (Código adicionado por el artículo 6 de la Resolución 416 de 2009)

2. Tarifas

Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los valores facturados con los pactados.

201 Estancia

Aplica cuando el cargo por estancia, que viene relacionado y/o justificado en los soportes de la factura, presenta diferencia con los valores que fueron pactados o establecidos normativamente, vigentes al momento de la prestación del servicio.

202 Consultas, interconsultas y visitas médicas

Aplica cuando el cargo por consulta, interconsulta y/o visita médica que viene relacionado y/o justificado en los soportes de la factura, presenta diferencias con los valores que fueron pactados.

203 Honorarios médicos en procedimientos

Aplica cuando:

1. Los cargos por honorarios médicos en procedimientos quirúrgicos, de hemodinamia, radiología u otros procedimientos que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los valores que fueron pactados.

2. Los cargos por honorarios de anestesia que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los valores que fueron pactados, vigentes al momento de la prestación del servicio.

204 Honorarios de otros profesionales asistenciales

Aplica cuando los cargos por honorarios de los profesionales en salud diferentes a los quirúrgicos y clínicos, que vienen relacionados y/o justificados en soportes de la factura, presentan diferencias con los valores pactados.

205 Derechos de sala

Aplica cuando los cargos por derechos de sala que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los valores que fueron pactados.

206 Materiales

Aplica cuando los cargos por materiales que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los valores pactados.

207 Medicamentos

Aplica cuando los cargos por medicamentos que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los valores que fueron pactados.

208 Ayudas diagnósticas

Aplica cuando los cargos por ayudas diagnósticas que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con los valores pactados.

209 Atención Integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico)

Aplica cuando el prestador de servicios de salud registra en la factura un mayor valor en el cobro del caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico, o presenta cargos detallados cuya sumatoria final resulta superior a la tarifa pactada. No aplica cuando se haya pactado, o en la normatividad vigente se encuentre establecido el cobro adicional de servicios que exceden el paquete.

223 Procedimiento o actividad

Aplica cuando los cargos por procedimientos o actividades que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con los valores pactados.

229 Recargos no pactados

Aplica cuando en la factura se adicionan cobros de recargos no pactados previamente entre la entidad responsable del pago y el prestador de servicios de salud.

3. Soportes

Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles.

301 Estancia

Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian la estancia.

302 Consultas, interconsultas y visitas médicas

Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian la consulta, interconsulta y/o visita médica.

303 Honorarios médicos en procedimientos

Aplica cuando:

1. Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian los honorarios médicos en procedimientos quirúrgicos, de hemodinamia, radiología u otros procedimientos que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura.

2. Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian los honorarios de anestesia que vienen relacionados y/o justificados en la factura.

304 Honorarios de otros profesionales asistenciales

Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian los honorarios de los profesionales en salud, diferente a los quirúrgicos y clínicos, que vienen relacionados y/o justificados en la factura.

306 Materiales

Aplica cuando en la descripción quirúrgica no se registran los materiales empleados que sean motivo de cobro adicional a la tarifa establecida para el grupo quirúrgico. (Código adicionado por el artículo 5 de la Resolución 4331 de 2012)

307 Medicamentos

Existe ausencia total o parcial, enmendaduras o ilegibilidad en la hoja de administración de medicamentos o en el comprobante de recibido de medicamentos por parte de los usuarios. Existe inconsistencia en los contenidos de la factura o documente equivalente frente a relacionados en la hoja de administración de medicamentos o en el comprobante de recibido de medicamentos por parte de los usuarios

308 Ayudas diagnósticas

Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian la práctica de ayudas diagnósticas que vienen relacionadas y/o justificadas en los soportes de la factura. Incluye la ausencia de lectura del profesional correspondiente, cuando aplica.

309 Atención Integral (caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico)

Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian las actividades adicionales al caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico.

320 Recibo de pago compartido

Aplica cuando se le esté cobrando el 100% de la factura. Aplica cuando no se anexan a la factura los soportes de los bonos, vouchers o vales por periodos de carencia, cuotas moderadoras, de recuperación, copagos, que recibió el prestador de servicios de salud.

331 Bonos o vouchers sin firma del paciente, con enmendaduras o tachones

Aplica cuando se evidencia que los vouchers o los bonos presentan enmendaduras, tachones o no se encuentran debidamente firmados por el paciente o un acudiente en el caso de imposibilidad para firmar. Solo aplica en caso de cobro del 100% de la factura a la entidad responsable del pago.

332 Detalle de cargos

Aplica cuando:

1. Existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian el detalle de cargos, de los valores facturados.

2. Se anexan detalle de cargos de usuarios diferentes al registrado en la factura.

333 Copia de historia clínica completa

Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en la copia de la historia clínica completa para el recobro. Aplica sólo en los eventos de alto costo.

335 Formato ATEP

Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en el formulario del IPAT (Informe del Presunto Accidente de Trabajo), en los casos que los eventos correspondan a un accidente de trabajo o enfermedad profesional ATEP.

En caso de no contarse con el IPAT, este soporte se sustituye por el informe que haga el prestador de servicios de salud al asegurador del presunto origen laboral para que el asegurador solicite el formulario. Decreto 2463/2001 Art. 25.

336 Copia de la factura o detalle de cargos para excedentes de SOAT

Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en las copias de las facturas enviadas a la compañía de seguros SOAT, al encargo fiduciario de FOSYGA con sus respectivos detalles, cumpliendo los topes.

337 Orden o fórmula médica

Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en la orden y/o fórmula médica.

338 Hoja de traslado en ambulancia

Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en la hoja de traslado.

339 Comprobante de recibido del usuario

Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en el comprobante de recibido del usuario como evidencia de haber recibido el servicio.

340 Registro de anestesia

Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en el registro de anestesia.

341 Descripción quirúrgica

Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad de la copia de la descripción operatoria de cirugía.

342 Lista de precios

Aplica únicamente cuando no existe contrato entre el prestador y el pagador y el prestador debe adjuntar la parte del documento que relaciona los precios de compra del prestador para los medicamentos e insumos incluidos en la factura.

No aplica en los casos en que existe contrato entre el pagador y el prestador ya que esta lista de precios debe ser un anexo del contrato, a menos que se requiera actualizar la información.

4. Autorizaciones

Aplican glosas por autorización cuando los servicios facturados por el prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los incluidos en la autorización de la entidad responsable del pago o cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas. Se consideran autorizadas aquellas solicitudes de autorización remitidas a las direcciones territoriales de salud por no haberse establecido comunicación con la entidad responsable del pago, en los términos establecidos en la presente resolución. (Numeral modificado por el artículo 7 de la Resolución 416 de 2009)

401 Estancia

Aplica cuando:

1. El número de horas en observación, o días en habitación, que vienen relacionados en la factura presenta diferencia con los días autorizados.

2. El tipo de estancia prestado no corresponde al autorizado.

402 Consultas, interconsultas y visitas médicas

Aplica cuando la consulta, interconsulta y/o visita médica relacionada y/o justificada en los soportes de la factura presenta diferencias con lo autorizado.

403 Autorización Honorarios médicos en procedimientos

Aplica cuando la entidad responsable del pago emitió autorización directamente al profesional para la ejecucion del procedimiento y la Institución Prestadora de Servicios de Salud está facturando a su nombre estos honorarios. (Código adicionado por el artículo 5 de la Resolución 4331 de 2012)

406 Materiales

Aplica cuando los materiales que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los autorizados.

408 Ayudas Diagnósticas

Aplica cuando las ayudas diagnósticas relacionadas y/o justificados en los soportes de la factura presentan diferencias con lo autorizado.

423 Procedimiento o Actividad

Aplica cuando el procedimiento o actividad prestada relacionada y/o justificada en los soportes de la factura, difiere de la autorizada.

430 Autorización de servicios adicional

Aplica cuando existe ausencia total o parcial, inconsistencia, enmendaduras o ilegibilidad en los soportes de la factura que evidencian la autorización de algunos servicios no incluidos en el evento principal del plan de manejo o de la solicitud formulada oportunamente por el prestador y no respondida en los términos de la presente resolución

No aplica cuando durante la realización de un procedimiento quirúrgico debidamente autorizado, el cirujano considera necesaria la realizacion de un procedimiento adicional derivado de los hallazgos intraoperatorios, siempre y cuando la conducta asumida justifique la realización de dicho procedimiento adicional a la luz de la sana crítica de la auditoría médica.(Código modificado por el artículo 8 de la Resolución 416 de 2009)

438 Traslado

Aplica cuando:

1. El traslado en ambulancia no cuenta con la autorización pactada en el acuerdo de voluntades.

2. No aplica en caso de traslados de urgencias.

(Código agregado por el artículo 8 de la Resolución 416 de 2009)

443 Orden o autorización de servicios vencida

Aplica cuando:

1. La orden o autorización de servicios que se anexa como soporte de la factura ha superado el límite de días de vigencia.

2. La orden o autorización de servicios que se anexa como soporte de la factura ha sido reemplazada por solicitud del prestador de servicios de salud.

444 Profesional que ordena no adscrito

Aplica en aquellos casos que se presten servicios ordenados por un profesional que no hace parte del cuerpo médico de la entidad responsable del pago.

5. Cobertura

Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por cobro de servicios que no están incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes.

501 Estancia

Aplica cuando el número de días en observación o habitación, que vienen relacionados en la factura no están incluidos en el respectivo plan ó hacen parte integral de un servicio y se están cobrando adicionalmente.

502 Consultas, interconsultas y visitas médicas

Aplica cuando la consulta, interconsulta y/o visita médica relacionadas no están incluidas en el respectivo plan ó hacen parte integral de un servicio y se están cobrando adicionalmente.

506 Materiales

Aplica cuando los materiales que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, no están incluidos en el respectivo plan ó hacen parte integral de un servicio y se están cobrando adicionalmente.

507 Medicamentos

Aplica cuando los medicamentos entregados o relacionados en la hoja de suministro de medicamentos y/o justificados en la factura no están incluidos en el respectivo plan ó hacen parte integral de un servicio y se están cobrando adicionalmente.

508 Ayudas diagnósticas

Aplica cuando las ayudas diagnósticas relacionadas y/o justificados en los soportes de la factura no están incluidas en el respectivo plan ó hacen parte integral de un servicio y se están cobrando adicionalmente.

523 Procedimiento o actividad

Aplica cuando en la factura se cobra un procedimiento o una actividad que no están incluidos en el respectivo plan ó hacen parte integral de un servicio y se están cobrando adicionalmente.

527 Servicio o procedimiento incluido en otro

Aplica cuando se factura por separado un procedimiento incluido en otro ya facturado.

545 Servicio no pactado

Aplica cuando en la factura se cobra un servicio que no se encuentra establecido entre las partes.

546 Cobertura sin agotar en la póliza (SOAT)

Aplica cuando se facturan servicios a la entidad responsable del pago sin agotar los topes cubiertos por las pólizas de Seguro Obligatorio de accidentes de tránsito y el administrador fiduciario de FOSYGA.

6. Pertinencia

Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de atención, o de la sana crítica de la auditoría médica. De ser pertinentes, por ser ilegibles los diagnósticos realizados, por estar incompletos o por falta de detalles más extensos en la nota médica o paramédica relacionada con la atención prestada.

601 Estancia

Aplica cuando el cargo por estancia, sea ésta en observación o, habitación, que viene relacionado en los soportes de la factura, no es pertinente o no tiene justificación médica para el cobro.

602 Consultas, interconsultas y visitas médicas

Aplica cuando el cargo por consulta, interconsulta y/o visita médica que viene relacionado en los soportes de la factura, no es pertinente o no tiene justificación médica para el cobro.

603 Honorarios médicos en procedimientos

Aplica cuando:

1. Los cargos por honorarios médicos en procedimientos quirúrgicos, de hemodinamia, radiología u otros procedimientos que vienen relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro.

2. Los cargos por honorarios de anestesia que vienen relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro.

604 Honorarios de otros profesionales asistenciales

Aplica cuando los cargos por honorarios de otros profesionales asistenciales diferentes a los quirúrgicos y clínicos, que vienen relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no tienen justificación para el cobro.

605 Derechos de sala

Aplica cuando los cargos por derechos de sala que vienen relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro.

606 Materiales

Aplica cuando los cargos por materiales que vienen relacionados en el detalle de cargos y/o los soportes pactados no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro.

607 Medicamentos

Aplica cuando los cargos por medicamentos que vienen relacionados en el detalle de cargos y/o los soportes pactados no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro.

608 Ayudas diagnósticas

Aplica cuando los cargos por ayudas diagnósticas que vienen relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro.

623 Procedimiento o actividad

Aplica cuando los cargos por procedimientos o actividades que vienen relacionados en los soportes de la factura no son pertinentes o no tienen justificación médica para el cobro.

653 Urgencia no pertinente

Aplica cuando los servicios prestados no obedecen a una atención de urgencia de acuerdo con la definición de la normatividad vigente.

8. Devoluciones

Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura. Las causales de devolución son taxativas.

816 Usuario o servicios corresponde a otro plan o responsable.

Aplica cuando:

1. La factura corresponde a un usuario que pertenece a otra entidad responsable del pago

2. La factura corresponde a un usuario o servicio que pertenece a otro plan de la misma entidad responsable del pago

3. La factura corresponde a un servicio que debe ser pagado por otra entidad responsable del pago

Nota: Aplica sólo cuando la factura que incluye varios usuarios, no se puede tramitar parcialmente.

817 Usuario retirado o moroso

Aplica cuando la factura corresponde a un usuario que en el momento de la prestación del servicio no está cubierto por la entidad responsable del pago o se encuentra moroso en el pago. Nota: Aplica sólo cuando la factura que incluye varios usuarios, no se puede tramitar parcialmente.

821 Autorización principal no existe o no corresponde al prestador de servicios de salud

Aplica cuando se carece de autorización principal o ésta no corresponde al prestador de servicios. Cuando la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la dirección departamental o distrital de salud y en tal caso no aplicará esta causa de devolución.

822 Respuesta a Glosa o devolución extemporánea

Aplica cuando la respuesta a la glosa se presenta por fuera de los términos legales. (Código adicionado por el artículo 5 de la Resolución 4331 de 2012)

834 Resumen de egreso o epicrisis, hoja de atención de urgencias u odontograma

Aplica cuando:

1. No se anexa a la factura de internación o de urgencias con observación la epicrisis.

2. Para el caso de facturas de atención de urgencias, cuando no se anexa la hoja de atención de urgencias

3. Para el caso de facturas de atención odontológica, cuando no se anexa el odontograma.

Nota: Aplica sólo cuando la factura que incluye varios usuarios, no se puede tramitar parcialmente.

844 Profesional que ordena no adscrito

Aplica cuando el profesional que ordena el servicio no hace parte del cuerpo médico de la entidad responsable de pago. No aplica en caso de atención inicial de urgencias.

847 Falta soporte de justificación para recobros (CTC, tutelas, ARP)

Aplica cuando no se incluyen en la factura los soportes de justificación para recobros de comité técnico científico, tutelas o accidentes de trabajo o enfermedad profesional de conformidad con la normatividad vigente.

848 Informe atención inicial de urgencias

Aplica cuando la atención de urgencias no es informada a la entidad responsable del pago, en los términos definidos.

No aplica en los casos que no sea posible identificar la entidad responsable de pago dentro de los términos establecidos, ni en aquellos casos en los que se formuló solicitud de autorización para prestación de servicios adicionales dentro de las 24 horas siguientes al inicio de la atención inicial de urgencias.

Se consideran informadas aquellas atenciones comunicadas a las direcciones departamentales y distritales de salud por no haberse establecido comunicación con la entidad responsable del pago, en los términos establecidos en la presente resolución.

849 Factura no cumple requisitos legales

Aplica cuando la factura o el documento equivalente a la factura no cumplen con alguno de los requisitos legales, o cuando no se identifique en los medicamentos no incluidos el Plan Obligatorio de Salud - POS el código CUM, emitido por el INVIMA con la siguiente estructura: Expediente - Consecutivo - ATC (Código modificado por el artículo 5 de la Resolución 4331 de 2012)

850 Factura ya cancelada

Aplica cuando la factura corresponda a servicios ya cancelados por la entidad responsable del pago

9. Respuestas a glosas y devoluciones

Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago

995 Glosa o devolución extemporánea

Aplica cuando la entidad responsable del pago comunica la glosa o devolución por fuera de los términos legales. (Código adicionado por el artículo 5 de la Resolución 4331 de 2012)

996 Glosa o devolución injustificada

Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución es injustificada al 100%.

997 No subsanada (Glosa o devolución totalmente aceptada)

Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución ha sido aceptada al 100%.

998 Subsanada parcial (Glosa o devolución parcialmente aceptada)

Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución ha sido aceptada parcialmente.

999 Subsanada (Glosa o Devolución No Aceptada)

Aplica cuando el prestador de servicios de salud informa a la entidad responsable del pago que la glosa o devolución siendo justificada ha podido ser subsanada totalmente.