FURTRAN FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE GASTOS DE TRANSPORTE

3. Formulario único de reclamación de gastos de transporte y movilización de víctimas - FURTRAN

3.1. Instructivo de diligenciamiento del FURTRAN

Nota: Este formato aplica para la presentación de reclamaciones por las empresas de transporte especial debidamente habilitadas o personas naturales que hayan prestado el servicio de transporte de las víctimas de Evento Catastrófico o Accidente de Tránsito.

Instrucciones Generales:

• Este amparo comprende los gastos de transporte y movilización de víctimas desde el sitio de ocurrencia del evento a la primera Institución Prestadora de Servicios de Salud, IPS, a donde sea llevada la víctima.

• Para el caso de empresas o IPS especializadas en transporte, el presente formato debe presentarse en el anexo técnico conforme a las especificaciones que hacen parte integral de la presentación de la reclamación. Para las personas naturales la presentación del anexo técnico es opcional.

RADICACIÓN

• Fecha de Entrega: Campo diligenciado por el FOSYGA o quien haga sus veces o por la Compañía de Seguros en el momento de la recepción de la reclamación.
• Número de Radicación. Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del FOSYGA o quien haga sus veces del FOSYGA o la Compañía de Seguros en el momento de la recepción de la reclamación.
• Número de Radicado Anterior (Respuesta a glosa, marcar x en RG). Campo diligenciado por las IPS, entidades o personas reclamantes, en los casos en que la presentación corresponda a una reclamación por respuesta a glosa, escriba el radicado dado por el Consorcio en la primera presentación.

1. DATOS DEL TRANSPORTADOR
   
   • Nombre de Empresa de Transporte Especial o Reclamante: Escriba el nombre de la empresa que realizó el transporte de la víctima. En caso de ser personal natural, escriba claramente el nombre de la presona que reclama.
   • Código de habilitación Empresa de Transporte Especial: En caso de empresas especializadas en transporte medicalizado, escriba el código de habilitación asignado por la Entidad Territorial.
   • Primer Nombre, Primer Apellido: Escribir claramente y en cada campo el primer nombre y primer apellido de la persona que hace la reclamación; campo obligatorio cuando el transporte primario lo realiza una persona natural.
   • Segundo Nombre, Segundo Apellido: Escribir claramente y en cada campo el segundo nombre y segundo apellido de la persona que hace la reclamación; campo obligatorio cuando el transporte primario lo realiza una persona natural.
   • Tipo de Documento: Marque con una X la casilla corresopndiente al tipo de documento de acuerdo a:

     CC = Cédula de Ciudadanía.

     CE = Cédula de Extranjería.

     PA = Pasaporte.

     TI = Tarjeta de Identidad.

     NIT = NIT.

     CD = Carnet Diplomático.

   • Número de Documento: Escriba en cada una de las casillas cada número del documento de identidad. Cuando se trate de número de NIT, existe una casilla para diligenciar el número de verificación.
   • Tipo de Servicio: Marque con X la casilla correspondiente al tipo de servicio: Ambulancia Básica, Ambulancia Medicalizada.

     Si el reclamante es persona Natural, marcar con X el tipo de Servicio: Particular, Servicio Público, oficial, transporte escolar, transporte consultar o diplomático, transporte masivo, u otro tipo de servicio, en cuyo caso deberá especificarse el tipo de transporte.

   • En vehículo con placa No.: Escriba el número de placa de la ambulancia o vehículo en la que se trasladó la víctima.
   • Dirección Domicilio, Departamento, Municipio, Teléfono: Escribir con claridad y en cada uno de los campos de dirección, departamento, municipio y teléfono del conductor o de la empresa que realizó el transporte.
2. DATOS DE LA VICTIMA TRASLADADA
   
   • Tipo Documento: Escriba el tipo de documento de la víctima de acuerdo a la siguiente codificación:

     CC = Cédula de Ciudadanía.

     CE = Cédula de Extranjería.

     PA = Pasaporte.

     TI = Tarjeta de Identidad.

     RC = Registro Civil.

     AS = Adulto sin identificación.

     MS = Menor sin identificación.

     CD = Carnet diplomático.

     En los casos en que la víctima sea persona no afiliada al SGSSS, no tenga identificación y no sea posible obtener la misma por parte de la institución prestadora de servicios de salud, su identificación corresponderá al tipo AS (Adulto sin identificar) o MS (Menor sin identificar), según sea el caso de conformidad con la siguiente tabla de la Resolución 4622 de 2016 así:

     Condición	Tipo de documento	Longitud máxima	Composición del número de identificación
     Personas de la tercera edad en protección de ancianatos	AS	10	Código de departamento + código de municipio + S + consecutivo por afiliado (Alfanumérico). Ej: 08001S8125
     Indígenas mayores de edad	AS	10	Código de departamento + código de municipio + I + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 76001I8125
     Habitantes de la calle mayores de edad	AS	10	Código de departamento + código de municipio + D + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 05001D0008
     Habitantes de la calle menores de edad.	MS	10	Departamento + municipio + D + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001D0009
     Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones diferentes al ICBF	MS	10	Código de departamento + código de municipio + A + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 25001A0009
     Menores de edad a cargo del ICBF. Indígenas menores de edad.	MS	12	Código de departamento + código de municipio + I + consecutivo por afiliado (Alfanumérico de 4). Ej: 080014I8125 Sólo aplica para el Régimen Subsidiado
     Menores de edad desmovilizados y/o que celebren acuerdos de paz con el Gobierno nacional.	MS	10	Departamento + municipio + P + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001P0008 Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la plena identificación del menor y reportar la actualización del documento a la BDUA.
     Mayores de edad desmovilizados y/o que celebren acuerdos de paz con el Gobierno nacional.	AS	10	Departamento + municipio + P + consecutivo por afiliado (4 dígitos). Ej: 05001P0008 Las entidades Territoriales y las EPSS deben gestionar la plena identificación del menor y reportar la actualización del documento a la BDUA.
     Población privada de la libertad a cargo de las entidades territoriales	MS	6	Número asignado por el Inpec. Para menores de tres (3) años que convivan con sus madres recluidos en los establecimientos a cargo del Inpec.
     	AS		Número asignado por el Inpec. Para internos recluidos en los establecimientos de reclusión a cargo del Inpec.

   • Número de Documento: Escriba el número de documento.
   • Primer nombre, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido: Escriba en cada casilla los datos correspondientes a nombres y apellidos de la víctima.
3. LUGAR EN EL QUE SE RECOGE LA VÍCTIMA
   
   • Dirección, Departamento, Municipio, Zona: Escribir con claridad los datos de ubicación en donde se recoge la víctima.
4. CERTIFICACIÓN DE TRASLADO DE VÍCTIMAS
   
   • El día y Hora: escribir la fecha y la hora en la que se trasladó la víctima a la IPS.
   • Nombre IPS que certifica, Número de NIT, Código: Escriba los datos de la IPS a donde se traslada la víctima, y el número de NIT y el código de habilitación.
   • Dirección, Departamento, Municipio, Teléfono: Escriba los datos de ubicación de la IPS a la cual se traslada la víctima.
   • Nombre, Firma. Este documento debe incluir la firma y nombres del representante legal o persona resopnsable de la IPS que recibe la víctima, con el fin de certificar el transporte realizado por la ambulancia o por el transporte privado.