Calculadoras ISS 2001
Calculadoras SOAT (UVT)
SOAT, COBERTURA DE GASTOS MÉDICOS, QUIRÚRGICOS, FARMACÉUTICOS Y HOSPITALARIOS, LÍMITES
Superfinanciera: Concepto 2021191653-001 del 22 de octubre de 2021
Síntesis: La cobertura de servicios de salud del SOAT tiene un límite de los valores asegurados por cada víctima que aplica con prescindencia del número de víctimas resultantes de un mismo accidente y ampara todos los accidentes de tránsito que ocurran durante la vigencia del seguro.
«(…) consulta sobre la cobertura de dos reclamaciones de gastos médicos presentadas por el mismo asegurado de una póliza de Seguro obligatorio de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito - SOAT, durante la vigencia del seguro en dos eventos diferentes, al expresar:
“(…)”
“…SOLICITO INFORMACION PARA EL CASO DE ACCIDENTES DE TRANSITO CON LA MISMA POLIZA SOAT PERO EN FECHAS DIFERENTES. POR EJEMPLO UN PACIENTE TIENE UN ACCIDENTE DE TRANSITO EL 10 DE ENERO DE 2021 EN LA MOTO DE PLACAS ABC123 CON LA POLIZA 123456789 Y TIENE COBERTURA PERO PRESENTA FRACTURAS EN TIBIA Y PERONE SE LE PRESTA ATENCION MEDICA Y SE LE DA EGRESO, SUPERÓ EL TOPE SOAT. PERO EL 25 DE ENERO DE 2021 SE ACCIDENTA NUEVAMENTE EN LA MOTO DE PLACAS ABC123 CON LA POLIZA 123456789 PERO ESA VEZ SUFRE FRACTURA EN RADIO Y CUBITO. ¿ESTE NUEVO EVENTO ARRASTRA EL CONSUMO DEL PRIMER EVENTO? O ¿ESTE EVENTO DEL 25 DE ENERO DEBE TRATARSE COMO NUEVO Y SU CONSUMO INICIA DESDE CERO PESOS?”.
“(…)”.
Sobre el particular, resultan procedentes las siguientes consideraciones:
Comentario Inicial
De manera preliminar conviene advertir que de conformidad con lo previsto en el artículo 28 (1) del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, esta entidad profiere los conceptos de carácter general y abstracto a que haya lugar con motivo de las consultas que le son formuladas sobre las materias de su competencia, mas no le es dable mediante esta instancia pronunciarse sobre hechos o situaciones particulares y concretas.
Así mismo, es del caso indicar que los conceptos emitidos por esta Superintendencia como respuesta a los derechos de petición que en la modalidad de consulta le son formulados a la misma, tienen carácter ilustrativo sobre las materias a su cargo y no son de obligatorio cumplimiento o ejecución; tampoco dichos pronunciamientos comportan asesoría alguna a sus destinatarios sobre sus relaciones negóciales, ni tienen por objeto determinar responsabilidades en dicha materia.
Consideraciones
1. De manera preliminar es del caso indicar que el artículo 2.6.1.4.2.1. del Decreto 780 de 2016, establece la cobertura de los Servicios de salud a que tienen derecho las víctimas de accidente de tránsito al tiempo que dispone que dichos servicios sean suministrados por un prestador de servicios de salud habilitado para ello (2).
Ahora bien, el artículo 2.6.1.4.2.3.del Decreto 780 de 2016, dispone:
“(…)”
Cobertura. Las cuantías correspondientes a los servicios de salud prestados a las víctimas de accidente de tránsito, de evento catastrófico de origen natural, de evento terrorista o de otro evento aprobado, serán cubiertas por la compañía aseguradora del SOAT o por la Subcuenta ECAT del FOSYGA, según corresponda, así:
1. Por la compañía aseguradora, cuando tales servicios se presten como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado se encuentre amparado con la póliza del SOAT,
“(…)”
Parágrafo 1°. Los pagos por los servicios de salud que excedan los topes de cobertura establecidos en el presente artículo, serán asumidos por la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo o Subsidiado a la que se encuentra afiliada la víctima, por la entidad que administre el régimen exceptuado de que trata el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 cuando la víctima pertenezca al mismo, o por la Administradora de Riesgos Laborales (ARL), a la que se encuentra afiliada, cuando se trate de un accidente laboral.
Parágrafo 2°. Cuando se trate de población no afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud, una vez superados los topes, dicha población tendrá derecho a la atención en salud en instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas que tengan contrato con la entidad territorial para el efecto. En estos casos, el prestador de servicios de salud, informará de tal situación a la Dirección Distrital o Departamental de Salud que le haya habilitado sus servicios para que proceda a adelantar los trámites de afiliación, de conformidad con las reglas establecidas en la Ley 100 de 1993, modificada por la Ley 1122 de 2007 y el artículo 32 de la Ley 1438 de 2011, o las normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan.” (Negrilla ajena al texto)
2. Ahora bien, es preciso indicar que el numeral 1° y el parágrafo del artículo 193 “ASPECTOS ESPECIFICOS RELATIVOS A LA POLIZA”, del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero informan sobre las coberturas y cuantías del SOAT y el parágrafo único de la misma normatividad dispone que:
“El valor de estas coberturas se entiende fijado para cada víctima; por lo tanto, se aplicará con prescindencia del número de víctimas resultantes de un mismo accidente.” (Negrilla ajena)
De otra parte, el Decreto 780 de 2016 en su artículo 2.6.1.4.3. adoptó, entre otras, las siguientes definiciones:
“(…)”
Artículo 2.6.1.4.3. Definiciones. Para efectos de la aplicación del presente Capítulo, adóptense las siguientes definiciones:
1. Accidente de tránsito. Suceso ocurrido dentro del territorio nacional, en el que se cause daño en la integridad física o mental de una o varias personas, como consecuencia del uso de la vía por al menos un vehículo automotor.
2. Beneficiario. Es la persona que acredite tener derecho a los servicios médicos, indemnizaciones y/o gastos de que tratan los artículos 2.6.1.4.1.3 a 2.6.1.4.2.19 del presente decreto, de acuerdo con las coberturas allí señaladas.
8. Víctima. Es toda persona que ha sufrido daño en su salud como consecuencia de un accidente de tránsito, de un evento catastrófico de origen natural, de un evento terrorista o de otro evento aprobado.
“(…)” (Negrilla ajena)
Así mismo el citado Decreto 780 de 2016, en la Sección 4 del Título I, Parte 6 regula “Otras condiciones generales del SOAT”, entre los cuales se destaca el numeral 9 del artículo 2.6.1.4.4.1, que dispone:
“(…)”
Artículo 2.6.1.4.4.1. Condiciones del SOAT. Adicional a las condiciones de cobertura y a lo previsto en el presente Capítulo, son condiciones generales aplicables a la póliza del SOAT, las siguientes:
“(…)”
9. Exclusiones. Salvo las excepciones previstas en este Capítulo, el SOAT no estará sujeto a exclusión alguna y por ende, amparará todos los eventos y circunstancias bajo las cuales se produzca un accidente de tránsito.
“(…)”
3. En consideración a lo expuesto y en atención a los términos de su consulta, se puede concluir que la cobertura de servicios de salud del SOAT tiene un límite de los valores asegurados por víctima, y ampara todos los accidentes de tránsito que ocurran durante la vigencia del seguro.
(…).»
Notas al pie
(1) Artículo 28 del C.P.A.C.A., Alcance de los conceptos: “Salvo disposición legal en contrario, los conceptos emitidos por las autoridades como respuestas a peticiones realizadas en ejercicio del derecho a formular consultas no serán de obligatorio cumplimiento o ejecución.”
(2) El mencionado artículo establece: “Servicios de salud. Para efectos del presente decreto, los servicios de salud otorgados a las víctimas de accidente de tránsito, (…), son los servicios médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios, suministrados a la víctima por un prestador de servicios de salud habilitado, destinados a lograr su estabilización, tratamiento y la rehabilitación de sus secuelas y de las patologías generadas como consecuencia de los mencionados eventos, así como el tratamiento de las complicaciones resultantes de dichos eventos a las patologías que ésta traía.
Los servicios de salud que deben ser brindados a las víctimas de que trata el presente decreto comprenden:
1. Atención inicial de urgencias y atención de urgencias.
2. Atenciones ambulatorias intramurales.
3. Atenciones con internación.
4. Suministro de dispositivos médicos, material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis.
5. Suministro de medicamentos.
6. Tratamientos y procedimientos quirúrgicos.
7. Traslado asistencial de pacientes.
8. Servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico.
9. Rehabilitación física.
10. Rehabilitación mental.” (Negrilla ajena al texto)