Cobertura en accidente de tránsito y patologías de base

En atención al oficio del asunto, mediante el cual solicita información respecto de la cobertura de gastos médicos del SOAT, cuándo un paciente tiene una patología de base, nos permitimos dar respuesta de la siguiente manera:

En primer lugar, debe anotarse que con miras a dar respuesta a su comunicación, se solicitó concepto técnico a la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud de este Ministerio, quien mediante escrito con radicado 201934200256493 del 20 de noviembre de 2019, dio respuesta en los siguientes términos:

“Me permito señalar que el artículo 2.6.1.4.2.1 del Decreto 780 de 2016 establece como cobertura para las víctimas de accidente de tránsito, de eventos catastróficos de origen natural, de eventos terroristas o de los eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social, “(…) los servicios médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios, suministrados a la víctima por un prestador de servicios de salud habilitado, destinados a lograr su estabilización, tratamiento y la rehabilitación de sus secuelas y de las patologías generadas como consecuencia de los mencionados eventos, así como el tratamiento de las complicaciones resultantes de dichos eventos a las patologías que esta traía.” (Subrayado fuera de texto).

Dado lo anterior, en los casos donde se hace evidente la relación causa-efecto del accidente de tránsito u otro evento SOAT frente a las patologías preexistentes, el tratamiento de las complicaciones que resulten hace parte de las coberturas SOAT, incluido el manejo de la exacerbación de tales patologías, entendida esta como el aumento transitorio de la gravedad de un síntoma o de una enfermedad.

Así las cosas, el manejo de las complicaciones de las patologías preexistentes abarca desde la estabilización del cuadro general de la misma (signos y síntomas), hasta la realización de procedimientos quirúrgicos tendientes a resolver afectaciones agudas de la enfermedad preexistente en eventos donde la severidad de la complicación así lo requiera, con base en el criterio del médico tratante, preservando la autonomía médica, la autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica, lo cual deberá constar en los documentos de que trata el numeral 2.2 del artículo 2.6.1.4.2.20 ib.

En este propósito, vale resaltar el Parágrafo 3 del Artículo 2.6.1.4.2.1 del mismo Decreto 780 que señala: “(…) Cuando la institución prestadora de servicios de salud no cuente con el grado de complejidad del servicio requerido por la víctima, deberá remitirla a través de los procedimientos de referencia y contrarreferencia, a la Institución Prestadora de Servicios de Salud más cercana y habilitada para prestar el servicio requerido.” (Subrayado fuera de texto).

En consecuencia, de lo anteriormente expuesto se tiene que la cobertura abarca el tratamiento del evento SOAT y de las complicaciones sobrevinientes a enfermedades preexistentes, entre ellas, la estabilización de las exacerbaciones de las mismas, que requieran pronta intervención y que surjan como consecuencia del evento SOAT, hasta el tope establecido de 800 smlmv.

Si la atención excede este tope de cobertura, la financiación de las atenciones posteriores que puedan ser requeridas por el usuario, debe ser asumida por la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo o Subsidiado a la que se encuentra afiliada la víctima.

Ahora bien, en virtud de lo dispuesto en el artículo 121 de la Ley 1438 de 2011, tanto las aseguradoras SOAT como las EPS son sujetos de inspección, vigilancia y control por parte de Superintendencia Nacional de Salud. Así las cosas, cuando se verifique la ocurrencia de conductas que vulneren el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el derecho a la salud, los hechos deben ponerse en conocimiento de este organismo, bien sea solicitando el ejercicio de su función jurisdiccional (artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, adicionado por el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011) o para que proceda según lo pertinente, en cumplimiento del artículo 130 ibídem”.

Al respecto, debe precisarse que esta Dirección comparte lo indicado por la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud de este Ministerio, en donde se da respuesta a su requerimiento, no obstante, debe tenerse presente que el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, fue modificado por la Ley 1949 de 2019⁽¹⁾.

El presente concepto tiene los efectos determinados en el artículo 21 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, sustituido en su título II por el artículo 1 de la Ley 1755 de 2015⁽²⁾.

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Notas al pie

(1) Por la cual se adicionan y modifican algunos artículos de las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011, y se dictan otras disposiciones.

(2) Por medio de la cual se regula el derecho fundamental de petición y se sustituye el Titulo del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo