Profesional independiente, reclamación ante aseguradora

Hemos recibido la comunicación del asunto, mediante la cual plantea el siguiente interrogante: “…si un profesional independiente con su servicio habilitado ante el ente territorial, puede reclamar ante una aseguradora por Atención a Víctimas de Accidente de Tránsito”. Al respecto, previas las siguientes consideraciones, me permito señalar:

En primer lugar y en aras de resolver su consulta, es importante recordar que de conformidad con lo establecido en el numeral 2.2 del artículo 2⁽¹⁾ de la Resolución 2003 de 2014⁽²⁾, a los profesionales de la salud que ejercen de forma independiente, les son aplicables las disposiciones de la citada norma, por consiguiente deben estar inscritos en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud – REPS, tal como lo prevé el artículo 4 ibídem así:

“(…) Artículo 4. Inscripción y habilitación. Todo prestador de servicios de salud debe estar inscrito en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS) y tener al menos un servicio habilitado. La inscripción y habilitación debe realizarse en los términos establecidos en el Manual de Inscripción de Prestadores de Servicios de Salud y Habilitación de Servicios de Salud adoptado con la presente resolución. (…)”

En tal sentido, es claro que los profesionales independientes en calidad de prestadores de servicios, deben cumplir con los requisitos y condiciones de inscripción definidos en la citada resolución, a fin de habilitarse y permanecer en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud.

Aclarado lo anterior, se debe indicar que el Decreto 3990 de 2007⁽³⁾, fue derogado expresamente por el artículo 46 del Decreto 056 de 2015⁽⁴⁾, hoy compilado en el Capítulo 4 del Título 1 de la Parte 6 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016 Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social - DUR; no obstante, frente al tema del reconocimiento y pago de la atención medica suministrada a víctimas de accidentes de tránsito, entre otros eventos, los parágrafos 1 y 2 del artículo 2.6.1.4.2.1 ibídem, en términos generales disponen que los prestadores deben estar inscritos en el REPS y habilitados por la autoridad competente del lugar donde prestan sus servicios, en los siguientes términos:

“(…) Artículo 2.6.1.4.2.1 Servicios de salud. Para efectos del presente Capítulo, los servicios de salud otorgados a las víctimas de accidente de tránsito, de eventos catastróficos de origen natural, de eventos terroristas o de los eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del FOSYGA, son los servicios médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios, suministrados a la víctima por un prestador de servicios de salud habilitado, destinados a lograr su estabilización, tratamiento y la rehabilitación de sus secuelas y de las patologías generadas como consecuencia de los mencionados eventos, así como el tratamiento de las complicaciones resultantes de dichos eventos a las patologías que Esta traía..

(…) Parágrafo 1°. El prestador de servicios de salud debe estar inscrito en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS), a través de la respectiva entidad territorial en donde se encuentra habilitado y presta los servicios.

Parágrafo 2°. Todo servicio de salud deberá ser atendido por prestadores de servicios de salud habilitados por la autoridad competente, en el lugar en que se preste el servicio y sólo podrá prestarse en la jurisdicción en la que se encuentre habilitado por el ente territorial competente. (…)

En este punto, se debe resaltar que el Fondo de Solidaridad y Garantía – FOSYGA, es hoy, la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS - ADRES, creada mediante la Ley 1753 de 2015⁽⁵⁾, cuyas funciones fueron asignadas en el Decreto 1429 de 2016⁽⁶⁾.

Ahora bien, en cuanto a la legitimación para presentar la solicitud del reconocimiento y pago por los servicios prestados a las víctimas de accidentes de tránsito y otros eventos, el artículo 2.6.1.4.2.2 del citado DUR 780 de 2016, prevé que ésta la ostenta el prestador de servicios de salud que haya suministrado la atención, de la siguiente manera:

“(…) Artículo 2.6.1.4.2.2. Legitimación para reclamar. Tratándose de los servicios de salud previstos en el presente decreto, prestados a una víctima de accidente de tránsito, de evento catastrófico de origen natural, de evento terrorista, o de otro evento aprobado, el legitimado para solicitar el reconocimiento y pago de los mismos al Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad que se defina para el efecto, o a la compañía de seguros que expida el SOAT, según corresponda, es el prestador de servicios de salud que haya atendido a la víctima. (…)”.

Así las cosas y teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, se puede vislumbrar que los profesionales de la salud independientes que se encuentren inscritos en el REPS y habilitados por la entidad territorial del lugar donde prestan sus servicios, tienen la potestad de presentar la solicitud de reconocimiento y pago por la atención medica suministrada a pacientes víctimas de accidentes de tránsito.

El anterior concepto tiene los efectos determinados en el artículo 28 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, sustituido en su título II, por el artículo 1 de la Ley 1755 de 2015⁽⁷⁾.

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Notas al pie

(1) “(…) Artículo 2. Campo de aplicación. La presente resolución aplica a:

2.1. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

2.2 Los Profesionales Independientes de Salud.

2.3. Los Servicios de Transporte Especial de Pacientes.

2.4. Las entidades con objeto social diferente a la prestación de servicios de salud, que por requerimientos propios de su actividad, brinden de manera exclusiva servicios de baja complejidad y consulta especializada, que no incluyan servicios de hospitalización ni quirúrgicos.

2.5. Las Entidades Departamentales y Distritales de Salud, en lo de su competencia. (Negrilla fuera de texto) (…)”

(2) Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud

(3) Por el cual se reglamenta la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes del Tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, se establecen las condiciones de operación del aseguramiento de los riesgos derivados de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, eventos catastróficos y terroristas, las condiciones generales del seguro de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, Soat, y se dictan otras disposiciones.

(4) Por el cual se establecen las reglas para el funcionamiento de la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito (ECAT), y las condiciones de cobertura, reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas o los demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga, por parte de la Subcuenta ECAT del Fosyga y de las entidades aseguradoras autorizadas para operar el SOAT.

(5) Por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 “Todos por un nuevo país”.

(6) Por el cual se modifica la estructura de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud - ADRES- y se dictan otras disposiciones.

(7) Por medio de la cual se regula el derecho fundamental de petición y se sustituye el Titulo del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo.