El correo masivo
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Calculadoras ISS 2001

Lee el Acuerdo 256 de 2001, más conocido como el manual tarifario ISS 2001 Liquida de manera gratuita cirugías con el manual tarifario ISS 2001, cirugías bilaterales y múltiples. Liquida de manera gratuida ambulancias con el manual tarifario ISS 2001, ambulancia medicalizada, TAM, traslado redondo o simple, urbano o intermunicipal Calcula el consumo de oxígeno con el manual tarifario ISS 2001, ventury, cánula nasal, ventilador mecánico, cámara de hood, etc. Calcula el valor de exámenes de laboratorios, radiología, resonancias, tomografías, terapías y otras actividades del manual ISS 2001

Calculadoras SOAT

Lee el Decreto 2423 de 1996, más conocido como el manual tarifario SOAT Liquida de manera gratuita cirugías con el manual tarifario SOAT, cirugías bilaterales y múltiples. Calcula el consumo de oxígeno con el manual tarifario SOAT, ventury, cánula nasal, ventilador mecánico, cámara de hood, etc. Calcula el valor de exámenes de laboratorios, radiología, resonancias, tomografías, terapías y otras actividades del manual SOAT

Obligatoriedad de las aseguradoras de cancelar pruebas de toxicología con cargo al SOAT.

Ministerio de Salud: Concepto 201211202452641 del 26 de noviembre de 2012

Hemos recibido su comunicación mediante la cual consulta sobre la obligatoriedad que tienen las compañías de seguros que expiden la póliza SOAT de cancelar dentro de los servicios médicos a las IPS las pruebas de toxicología como parte de la evaluación médica. Igualmente solicita se le informe sobre la aplicación de la Circular 033 de 2011.

Al respecto, debe señalarse que todos los servicios de salud derivados de un accidente de tránsito deben ser cubiertos por la aseguradora que expide el SOAT hasta el tope máximo de ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito, sin que exista ninguna exclusión como lo contempla el artículo 10 del Decreto 3990 de 2007, el cual dispone:

“Artículo 10. Otras condiciones. En adición a lo previsto en los artículos anteriores, las condiciones generales aplicables al seguro obligatorio de daños corporales causados a las personas en accidente de tránsito, Soat, incluirán las siguientes cláusulas:

EXCLUSIONES

El seguro obligatorio de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, Soat, no se encuentra sujeto a exclusión alguna y, por ende, ampara todos los eventos y circunstancias bajo las cuales se produzca un accidente de tránsito de conformidad con lo definido en el presente decreto”.

En efecto, la prestación de los servicios médicos quirúrgicos a víctimas de accidentes de tránsito se efectuará con cargo a la póliza SOAT o la Subcuenta ECAT del FOSYGA en caso de vehículos no identificados o sin póliza SOAT, conforme a lo dispuesto en el Artículo 2º del Decreto 3990 de 2007, que define los beneficios y coberturas dentro del cual en su numeral 1 incluye los servicios médico quirúrgicos, así:

1. Servicios médico-quirúrgicos. En el caso de accidentes de tránsito la compañía de seguros y la subcuenta ECAT de Fosyga, en los casos de vehículos no asegurados o no identificados, reconocerán una indemnización máxima de quinientos (500) salarios mínimos legales diarios vigentes en el momento de la ocurrencia del accidente. En caso de víctimas politraumatizadas o que requieran servicios de rehabilitación, una vez agotado el límite de cobertura anterior, la subcuenta ECAT del Fosyga asumirá, por una sola vez, una reclamación adicional, previa acreditación del agotamiento de la cobertura inicial, por los excedentes de los gastos anotados, hasta por un valor máximo equivalente a trescientos (300) salarios mínimos diarios legales vigentes en el momento del accidente, previa presentación de la correspondiente reclamación.

(...)

Tales servicios comprenden:

a) Atención inicial de urgencias y atención de urgencias;

b) Hospitalización;

c) Suministro de material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis;

d) Suministro de medicamentos;

e) Tratamientos y procedimientos quirúrgicos;

f) Servicios de diagnóstico;

g) Rehabilitación, por una duración máxima de seis (6) meses, salvo lo previsto en el presente decreto respecto del suministro de prótesis.

Las cuentas de atención de los servicios médico-quirúrgicos en el caso de los accidentes de tránsito, que excedan el tope adicional de trescientos (300) salarios mínimos diarios vigentes, serán asumidos por la Entidad Promotora de Salud del régimen contributivo o del régimen subsidiado en los términos de su respectivo plan de beneficios a la cual está afiliada la persona o por las Administradoras de Riesgos Profesionales cuando se trate de accidentes de tránsito, calificados como accidentes de trabajo.

Cuando se trate de la población pobre, no cubierta con subsidios a la demanda, una vez superados los topes, tendrá derecho a la atención en salud en instituciones prestadoras de servicios públicas o privadas que tengan contrato con la entidad territorial para la prestación de los servicios de salud para esta población. En este caso, el usuario deberá cancelar la cuota de recuperación de conformidad con las normas vigentes…”

Ahora bien, respecto a su segundo interrogante en relación con la interpretación de la Circular 033 de 2011 del entonces Ministerio de la Protección Social, en el sentido de precisar si debe diligenciarse íntegramente el formato de epicrisis y si puede tomarse como prueba la historia clínica cuando los datos de la epicrisis se encuentran incluidos en ella, me permito señalar:

La mencionada circular al determinar el alcance del artículo 143 de la Ley 1438 de 2011(1) , consagra que será prueba suficiente del accidente de tránsito la declaración del médico de urgencias o en su defecto del médico tratante sobre los hechos que soportan la reclamación en cuanto al origen del evento. Declaración que se materializa en el formato adoptado en el Anexo Técnico número 2 de la Resolución 3374 de 2000 del entonces Ministerio de Salud.

Tal anexo relaciona los datos que debe contener la epicrisis, por tanto se entiende que deben ser diligenciados todos los ítems, como allí señala, por ser estos los datos mínimos requeridos como soporte de la factura de venta de servicios de salud.

En ese sentido y respecto a no es posible para esta Dirección pronunciarse sobre la relevancia o no de un dato no incluido en la declaración, pues en principio se considera que si se incluyeron todos esos ítems como constitutivos de la declaración, es porque se estima la pertinencia de los mismos, por tanto, será el criterio de la aseguradora o de la auditoría los que determinen si la falta de esa información es causal para objetar la reclamación.

Ahora bien, frente a la posibilidad que la seguradora objete la reclamación porque no está completa la epicrisis, será el criterio de la aseguradora o de la auditoría los que determinen si la falta de esa información es causal para objetar la reclamación; sin embargo, cuentan con la facultad de glosarla si la epicrisis no contiene los datos mínimos.

Finalmente, respecto a la posibilidad de que se adopte como prueba la historia clínica y no la epicrisis, en el entendido de que aquella contiene los datos de ésta, se tiene que la IPS puede acompañar la reclamación con la historia clínica, pero éste documento no reemplaza los enunciados en la Resolución 3374 de 2000, es decir, el resumen de la historia clínica o epicrisis como soporte de la factura de venta de servicios de salud.

En ese sentido, debe tenerse en cuenta que lo que la norma pretende es imponerle la obligación al médico de valorar al paciente y concluir, de acuerdo a su conocimiento y experticia, si las lesiones que presenta la víctima pudieron haber sido producidas como consecuencia de un accidente de tránsito, conclusión que debe plasmarse en la epicrisis, para los casos en los cuales aplica su diligenciamiento. Dichos documentos deben contar con la firma del médico correspondiente, pues la misma avala la información allí consignada, lo que resulta suficiente para entender que existe una declaración.

Ahora bien, en los casos en los que la atención sobre la que se solicita su pago no requiere del diligenciamiento de la epicrisis o de la historia clínica, deberá tenerse en cuenta dentro del proceso de auditoría integral de la reclamación, entre otros, los siguientes criterios de auditoría: - trazabilidad de reclamaciones por dicho evento y por víctima y pertinencia médica, a fin de identificar si la atención, medicamento, paraclínico u otro, corresponde y es derivado de la atención por el evento reclamado.

En síntesis, debe diligenciarse la epicrisis cuando hay lugar a ello y solo en los eventos en que deba evidenciarse la atención prestada sin que ello de lugar a la elaboración de la epicrisis será documento válido la historia clínica.


Notas al pie

(1) ARTÍCULO 143. PRUEBA DEL ACCIDENTE EN EL SOAT. Para la prueba del accidente de tránsito ante la aseguradora del SOAT, será suficiente la declaración del médico de urgencias sobre este hecho, en el formato que se establezca para el efecto por parte del Ministerio de la Protección Social, sin perjuicio de la intervención de la autoridad de tránsito y de la posibilidad de que la aseguradora del SOAT realice auditorías posteriores.