4 aspectos importantes a considerar al facturar material de osteosíntesis

Publicado: 22 de octubre de 2021

Generalmente el material de osteosíntesis es el de mayor valor en el conjunto de ítems de una factura de servicios de salud, de ahí la importancia de tener en cuenta ciertos aspectos en el momento de generar un cobro o durante la revisión de la cuenta médica.

1. COBERTURA: El primer aspecto está relacionado con la cobertura dentro del plan o póliza por la cual va a ser (o fue) atendido el paciente. El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) garantiza la utilización de este material cuando se requiera su uso, de la siguiente manera:

1.1. La Resolución 2481 de 2020, que contiene los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) que constituyen el vigente Plan de Beneficios en Salud (PBS), en su artículo 58 contempla que, en virtud del principio de integralidad, las Entidades Prestadoras de Servicios de Salud (EPS) deben garantizar el material de osteosíntesis necesario e insustituible para la prestación de los servicios y tecnologías de salud PBS.

Por el contrario, si el servicio y tecnología en salud no está en el Plan de Beneficios en Salud no está cubierto (lo que no quiere decir que no se puede atender al paciente). Por lo que ambas, tanto la cirugía como el material, deberán tramitarse como NO PBS y gestionarla a través de MIPRES.

1.2. Por su parte, para los eventos catastróficos o accidentes de tránsito (eventos SOAT), el artículo 2.6.1.4.2.1 del Decreto 780 de 2016 establece que los servicios de salud que deben ser brindados a las víctimas comprende, entre otros, el suministro de material de osteosíntesis.

1.3. De igual manera, en caso de accidente laboral, donde se requiera el uso de este material, también se encuentra cubierto dentro de las prestaciones asistenciales a que tiene derecho el trabajador.

2. VALOR A FACTURAR El segundo aspecto tiene que ver con el valor facturar. Los manuales tarifarios más utilizados en Colombia (manual ISS 2001 y manual SOAT) prevén, aunque de manera distinta, su cobro en caso de su utilización.

Antes de tratar el valor a facturar, es preciso resaltar que en Colombia, en materia de tarifas de servicios de salud, existe una libertad tarifaria y aunque se cuenta con el Manual del Régimen Tarifario contenido en el Anexo 1 del Decreto 780 de 2016 (compilatorio del Decreto 2423 de 1996), éste es obligatorio únicamente para los eventos “originados por accidente de tránsito, desastres naturales, atentados terroristas y los demás eventos catastróficos definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social; también en la atención inicial de urgencias de otra naturaleza, si no hay acuerdo entre las partes”.

Veamos que dice cada manual tarifario:

2.1. Manual ISS 2001. El Acuerdo 256 de 2001 establece en su artículo 88 que el suministro de elementos ortopédicos (placas, tornillos, férulas, clavos, grapas) se pagarán de acuerdo con su consumo, hasta por el precio de adquisición, que no es otro que el valor que genera la casa comercial a través de una factura, más el doce por ciento (12%) adicional que la IPS puede cobrar.

Como se aprecia, la facturación de material de osteosíntesis con el manual ISS 2001 es clara y expresamente establece un porcentaje para que el prestador pueda obtener un beneficio por su aplicación, desinfección, manejo, aplicación, etc. Sin embargo, teniendo en cuenta que existe libertad tarifaria, a través de los contratos entre IPS y ERP, cuando en una cláusula se trata puntualmente el tema del porcentaje adicional a cobrar por este material, puede cambiar de acuerdo a la negociación entre las partes. De no existir esta cláusula y estar contratado el manual ISS 2001, operará automáticamente el porcentaje del 12% previsto en el artículo 88.

2.2. Manual SOAT. Situación diferente a la del manual ISS 2001 se presenta con el Manual de Régimen Tarifario (Anexo 1 del Decreto 780 de 2016 – compilatorio del Decreto 2423 de 1996 – Manual SOAT), pues en su numeral 56 (Artículo 57 del manual SOAT) establece que el suministro de elementos ortopédicos (placas, tornillos, férulas, clavos, grapas) se reconocerán hasta por el precio comercial de catálogo para venta al público fijado por la autoridad competente.

De manera que este manual tarifario NO contempla el cobro adicional de un porcentaje sobre el valor de la factura que el proveedor de material de osteosíntesis le entrega a la IPS para el cobro, que sí tiene el manual ISS 2001.

A través de diversos conceptos, el Ministerio de Salud y Protección Social ha indicado que no está permitido el cobro adicional por el valor del material de osteosíntesis al amparo del manual tarifario SOAT, porque las labores de almacenamiento, preparación, desinfección se encuentran incluidas en el suministro del material de osteosíntesis:

“Por su parte, la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud emitió concepto en el año 2016 con base en el artículo 57 del tarifario SOAT, mediante el cual precisó que el valor que se reconoce a los prestadores por suministro de material de osteosíntesis utilizado en la práctica de una intervención o procedimiento médico-quirúrgico, corresponde al precio comercial de dicho material y que el alcance de tal suministro, incluye el conjunto de actividades necesarias para la adecuada utilización del insumo en el paciente (Ej: almacenamiento, preparación etc.)… “[Concepto del Ministerio de Salud del 16 de mayo de 2017, radicado 201734200899371]

Mediante radicado 202134201621161 del 11 de octubre de 2021, a través de un concepto y en respuesta a la pregunta “¿Pueden o no los PSS facturar, en aplicación del anexo 1 de Decreto 780 de 2016, un porcentaje adicional al valor de la factura de la casa ortopédica?” el Ministerio expresó:

"El reconocimiento del suministro del material de osteosíntesis se realiza hasta por el precio comercial del mismo, al tenor del numeral 56 del citado Manual de Régimen Tarifario y advierte el Decreto 780 de 2016, en el numeral 5 del Artículo 2.6.1.4.2.20, que para reclamar el valor del mencionado material debe presentarse como soporte la factura o documento equivalente emitido por el proveedor.

"En cuanto al precio comercial a que hace referencia el citado numeral 56, este se refiere al valor que factura el proveedor del Material de Osteosíntesis, el cual incluye todos los costos inherentes a la producción o importación y entrega de un producto que se entiende preparado para ser suministrado a un paciente quirúrgico, con las condiciones de calidad que le son propias.

"Adicionalmente, los procesos de desinfección se encuentran reconocidos en los derechos de sala acorde con el numeral 48 del mismo Manual de Régimen Tarifario y otros gastos administrativos que menciona en su consulta como de “manejo”, corresponden al uso de la infraestructura verificada en los estándares mínimos de garantía de la calidad para todos los servicios, que una IPS está en obligación de cumplir según la Resolución 3100 de 2019 y cuya disponibilidad no es sujeto de facturación por ser esenciales para la prestación de un servicio de salud.

"(…)

"Así las cosas, la IPS no puede incrementar el precio comercial (valor de compra del Material de osteosíntesis) adicionándole otros conceptos incorporados en el mismo o derivados de procesos de preparación del producto o del cumplimiento de estándares mínimos de garantía de calidad que habilitan a una entidad como prestadora de servicios de salud.” [negrita y subrayado fuera de texto]

Entonces, en principio, no es factible para las IPS cobrar un valor adicional por el concepto de material de osteosíntesis. Razón por la cual las aseguradoras del ramo SOAT, así como algunas ERP, generan glosa por el mayor valor facturado aplicando este criterio. Sin embargo, dos situaciones se deben tener en cuenta de manera adicional:

2.2.1. En los casos en que el uso del manual SOAT es obligatorio: Como se comentó en renglones anteriores, el Manual del Régimen Tarifario (Compilatorio del Decreto 2423 de 1996 – Manual SOAT) es de obligatorio cumplimiento para los eventos “originados por accidente de tránsito, desastres naturales, atentados terroristas y los demás eventos catastróficos definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social; también en la atención inicial de urgencias de otra naturaleza, si no hay acuerdo entre las partes”.

Es estos casos, no existe posibilidad de cobrar un porcentaje adicional a la factura del proveedor del material de osteosíntesis. De hecho, como se expuso renglones atrás, esta es una glosa constante que generan las aseguradoras del ramo SOAT.

2.2.2. En los casos de contratos privados entre IPS y ERP: Cuando entre las IPS y las ERP existe un acuerdo de voluntades en el que se contrate la liquidación de tarifas con el manual SOAT se debe tener en cuenta que debe existir una cláusula adicional en la que se convenga el porcentaje para incrementar el valor de la factura del material de osteosíntesis. De no hacerlo, la IPS corre el riesgo de recibir glosa por concepto de mayor valor facturado.

3. SOPORTE. El tercer aspecto a considerar es evitar la glosa por falta de soporte, ya que no basta con anexar la factura del proveedor de la casa ortopédica (factura que además debe cumplir con los requisitos legales); sino que debe verificarse que en la descripción quirúrgica se encuentre debidamente detallado el uso del material, so pena de glosa por la causal ya comentada.

Al respecto se debe tener en cuenta que el Anexo Técnico 5 de la Resolución 3047 de 2008 establece que la descripción quirúrgica “Corresponde a la reseña de todos los aspectos médicos ocurridos como parte de un acto quirúrgico, que recopile los detalles del o de los procedimientos. Puede estar incluido en la epicrisis. En cualquiera de los casos, debe contener con claridad el tipo de cirugía, la vía de abordaje, los cirujanos participantes, los materiales empleados que sean motivo de cobro adicional a la tarifa establecida para el grupo quirúrgico, la hora de inicio y terminación, las complicaciones y su manejo.” [Negrita fuera de texto].

Siendo este material de alto valor, es recomendable que sea detallado en la descripción quirúrgica con el fin de evitar glosa y dilatar los recursos de las IPS.

4. AUTORIZACIÓN. El cuarto y último aspecto, pero no menos importante, se relaciona con la autorización de servicios, la cual debe existir a pesar de que la cirugía esté cubierta, ya que, en principio, esto no implica necesariamente que esté autorizada para la ERP. Aquí es preciso recordar que en los casos de eventos de accidentes de tránsito, eventos terroristas, desastres naturales, etc, no se requiere autorización para ningún servicio que se preste a la víctima.

Ahora, es necesario establecer la diferencia entre cobertura y autorización, la primera hace referencia a todos los servicios que se encuentran incluidos en un plan o póliza, ya sea este el Plan de Beneficios en Salud o si se trata de las prestaciones asistenciales por la ARL, etc; la segunda, se refiere a la voluntad expresa de la ERP de brindar y garantizar la prestación de un servicio de salud requerido en determinado momento a través del anexo 4 de la resolución 3047 de 2008. El Ministerio de Salud define la autorización de la siguiente manera: “Es la formalización a través de la emisión de un documento o la generación de un registro por parte de la entidad responsable del pago para la prestación de los servicios requeridos por el usuario, de acuerdo con lo establecido entre el prestador de servicios de salud y la entidad responsable del pago”.

Establecida la diferencia, es preciso conocer las políticas internas de cada ERP ya que: para algunas, si está autorizada la cirugía se considera autorizado el material; para otras, si el material sobrepasa un determinado valor debe estar autorizado; y otras, siempre van a requerir la autorización o código para el material. Pero si nos remitimos a la interpretación literal de la norma, se requiere autorización por el material. De hecho, el Manual Único de Glosas, Devoluciones y Respuestas establece en el código 406 que “Aplica cuando los materiales que vienen relacionados y/o justificados en los soportes de la factura, presentan diferencias con los autorizados”. De ahí la importancia de tener buenos canales de comunicación con las ERP y que los contratos y manuales de servicios tengan por escrito el trámite con respecto al material de osteosíntesis.

Entonces, al momento de facturar el material de osteosíntesis, es imprescindible i) establecer su cobertura; ii) determinar el valor a cobrar de acuerdo al manual tarifario y al tipo de evento; iii) soportar adecuadamente la factura para evitar la glosa, y; iv) verificar si la ERP por políticas asume que la autorización del material de osteosíntesis está implícita en la autorización de la cirugía, de no ser así, debe tener autorización. No olvides que para los accidentes de tránsito no se requiere autorización de servicios.

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