Cobertura de víctimas ocupantes de vehículo no asegurado en Accidente de Tránsito

Publicado: 20 de septiembre de 2021

Con anterioridad se publicó la imagen que arriba observan en redes sociales con el fin de identificar el grado de conocimiento de la normatividad vigente del público en general con respecto a si sabían qué entidad debe cubrir los gastos de un accidente de tránsito para los ocupantes de los vehículos involucrados. Específicamente, el caso decía que una señora acompaña a su marido en la moto, iban transitando cuando de repente un carro se pasa el semáforo en rojo y los estrella, causándole, a ambos ocupantes de la moto, lesiones. Advirtiendo que la señora se encuentra afiliada a una EPS y que la culpa del accidente es del carro que viola las normas de tránsito. Adicionalmente, se informa que la moto no se encuentra amparada por un Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), mientras que el carro sí tiene una póliza SOAT. Ante esta información, se lanzó la pregunta: En admisiones del hospital, ¿A nombre de qué entidad debe ingresar a la señora?

Marco normativo aplicable

El numeral 2.6.1.4.2.3. del capítulo 4 que trata sobre la Subcuenta de seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito ECAT del Decreto 780 de 2016 (Anterior artículo 9 del Decreto 056 de 2015) establece que la cobertura será de la siguiente manera:

"1. Por la compañía aseguradora, cuando tales servicios se presten como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado se encuentre amparado con la póliza del SOAT, en un valor máximo de ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes (SMLDV), al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito."

"En los casos de accidentes de tránsito en que hayan participado dos o más vehículos automotores asegurados, cada entidad aseguradora correrá con el importe de las indemnizaciones a los ocupantes de aquel que tenga asegurado. En el caso de los terceros no ocupantes se podrá formular la reclamación a cualquiera de estas entidades; aquella a quien se dirija la reclamación estará obligada al pago de la totalidad de la indemnización, sin perjuicio del derecho de repetición, a prorrata, de las compañías entre sí."

"En los casos de accidentes de tránsito en que hayan participado dos o más vehículos automotores y entre ellos haya asegurados y no asegurados o no identificados, se procederá según lo previsto en el inciso anterior para el caso de vehículos asegurados, pero el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos de los ocupantes del vehículo o vehículos no asegurados o no identificados y el pago a los terceros, estará a cargo del FOSYGA".

"2. Por la Subcuenta ECAT del FOSYGA, cuando los servicios se presten como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado no se encuentre identificado o no esté asegurado con la póliza del SOAT, en un valor máximo de ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes (SMLDV), al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito."

En síntesis, por los gastos ocasionados en la salud de los ocupantes de cada vehículo, debe responder la póliza de cada vehículo. Los ocupantes de un vehículo no asegurado deben ser cubiertos por la entidad que administre los recursos de la subcuenta ECAT del FOSYGA que actualmente es la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES-.

El caso bajo estudio

En las respuestas recibidas existía una posición en cuanto a que debe responder el carro porque fue "el que ocasionó el accidente". Aquí es preciso aclarar que para efectos de la cobertura de los gastos médicos ocasionados por accidente de tránsito, esta información es irrelevante. Esta información adquiere relevancia para determinar la responsabilidad en un juicio penal o civil para tasar daños y perjuicios, pero no para determinar qué entidad debe cubrir los gastos médicos ocasionados por el accidente.

Otras posición asumía que debían ingresar con la póliza que esté vigente, ya que se desconocía la normatividad que arriba fue transcrita e ingresaban a la paciente a nombre de la aseguradora del carro lo que finalmente generaba la devolución de la factura hasta que el hospital o clínica generara correctamente la factura a la entidad que corresponde realmente. Casos como este, han traído inconvenientes a las finanzas de los hospitales y clínicas del país debido a que la recuperación de la cartera se prolonga demasiado en el tiempo, sumado a que en su mayoría los costos y gastos asumidos por las IPS para atender a los pacientes ya fueron pagados por ellas, es decir, ya se pagó la nómina del personal médico y asistencial, ya se han pagado los medicamentos, insumos y material de osteosíntesis utilizados.

En este punto, es importante resaltar la importancia del personal de admisiones de nuestras IPS, ya que una correcta identificación de la entidad responsable del pago evita muchos inconvenientes que impactan en la estabilidad financiera de la institución para la cual trabajan. Adicionalmente, se debe tener en cuenta que esta no es una tarea aislada del personal de admisiones; en las IPS deben existir procesos redundantes que a diario permitan validar este tipo de casos, pasando por una auditoría y hasta en el mismo momento de generar la factura.

Luego de conocer la normatividad, la respuesta salta a la vista: es la ADRES quien debe responder por los gastos médicos de la señora que ocupaba la moto no asegurada con una póliza SOAT.

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